Dr. Tanju Sürmeli

 

9 yaşındaki kız çocuğu, yürüyememe, konuşamama şikayetleri ile getirildi.

​Yardımla ayakta bile duramıyor, oturduğu zaman vücudunun üst kısmını dik tutamıyor düşüyordu.  Özel eğitim alan çocuğun  ailesi, çocuklarının doğduğu ilk günden itibaren sabit bir biçimde baktığını ve göz takibinin çok az olduğunu belirtti. Göz iletişimi kurmakta zorlanıp, verilen komutları almıyor ya da bunları anlamakta güçlük çekiyordu ve kendisi için tehlikeli olabilecek  durumları ayırt edemiyordu. Yürüme sorunuyla ilgili olarak kendisine fizik tedavi uygulanan hasta yürümeye çalıştığında korkuyor  ve  titremeye  başlıyordu.

 

Ayrıca, Aile  çocuğun  ağzından  devamlı  salya  aktığını ve sürekli dişlerini gıcırdattığını belirtti. Yapılan araştırmalarda epilepsi hastalığına rastlanmadığını ifade etti. 

 

Neurofeedback tedavisinden faydalanmak için başvurmuşlardı. 

​

QEEG NXLİNK VERİ TABANI İNCELEMESİ: Merkezimizde tedaviden önce yapılan QEEG NxLink veri tabanı incelemesinde tüm kortekste özellikle orta ve arka bölgelerde kendi yaş grubundan çok daha fazla Beta dalgalarında artma vardı. Beta hipercoherence bozukluğu orta ve arka bölgelerde belirgindi. Beta dalgasının bu kadarartması Kortikal hasarı düşündürmekteydi.

​

NEUROFEEDBACK TEDAVİSİ: Serebral Palsi’de Neurofeedback oldukça olumlu gelişmeler sağlayabiliyordu, aileye tedavinin başarı oranı için bir yüzde veremeyeceğimizi açıkladık onlar da kabul ederek tedaviye başladılar. 

 

Çocuk, Neurofeedback tedavi sırasında fizik tedavi almadı.  

​

İlk başlarda Neurofeedback seansları için koltukta oturtmak oldukça zordu. Oturduğu zaman boynunu ve vücudunun üst kısmını orta hatta tutamadığı için sağa veya sola devriliyordu. Oturmasını sağlamak ve elektrotları saçlı deriye yerleştirip boynunu dik tutabilmek için Psikolog Ayben Ertem hanım bu kızımızla oldukça uğraşmıştı.

​

20 NEUROFEEDBACK SEANSI UYGULANMASINDAN SONRA:

QEEG Neurometrik analizde normalden sapmalar olan bölgelere 20 Neurofeedback seansı uygulanmasından sonra aileyle yapılan görüşmede, olumlu gelişmeler rapor edildi.Aile, çocuğun diş gıcırdatma alışkanlığının azaldığını ve yazı yazdırılırken ya da giyinip soyunurken gösterdiği hırçınlığının eskiye oranla daha az olduğunu belirtti. Çocuklarının bakışlarının daha anlamlı olmaya başladığını anlatan aile, verilen komutları da daha iyi algıladığını ifade ettiler. 

 

40 NEUROFEEDBACK SEANSI UYGULANMASINDAN SONRA:

Yürüme konusunda oldukça iyi bir gelişme elde ettik. Çocuk daha önce yalnızca birinin elinden tutmasıyla ancak birkaç adım atabilirken, şimdi kendisi tutunarak korkmadan yürüyebiliyordu ve yorulmuyordu. Yine tedaviye ilk geldiğinde oturmakta güçlük çektiği anlaşılan çocuğun bunu da artık rahatlıkla  yapabildiği  gözleniyordu. 

 

Serebral Palsi ve Hafif derece Zeka geriliği Uyanık ve  Uyku EEG’sinde epileptik aktiviteler olan bir başka hastamız:

 

Şikayeti:13 yaşında erkek çocuğu RA, dikkat eksikliği, unutkanlık, sınavda acelecilik, matematikte soru çözerken hemen bıkıp bırakma, sebep sonuç ve muhakeme yeteneğinin olmaması, arkadaşlarının onunla alay etmesi  ve bunu çok kafasına takması, tekrar tekrar aynı şeyi söyleme ve sorma, anlamsız saçma sapan soru sorma, şakadan anlamama, sosyalleşmesi zayıf, hiç tanımadığı insanlara hemen güvenme, Makası iyi kullanamama, resim yapamama, sağ ayağında aksama (achill tendonu kısa) şikayetleri ile gelmişti.

​

Doğum hikayesi: 7.5 aylık premature doğum, 9 gün küvözde kalmış. 

 

Hastalık Hikayesi: 4 yaşında Serebral Palsi teşhisi konmuş. 

 

Çocuk ve Ergen psikiyatristi Prof.Dr. …………… 2 yaşındayken görmüş  özel eğitim tavsiye etmiş. 4 yaşında bir başka Dr……………  Serebral Palsi tanısı koymuş.

​

2008’de Üniversitesi polikliniğinde Atipik Otizm, Yaygın gelişim Bozukluğu düşünülüp yapılan Uyku EEG’si de normal bulunmuş.

 

2009’da yapılan Uyanıklık EEG’sinde sol hemisferin fronto-parietal bölümünde  150 mcv amplitüde ulaşan  izole keskin  dalgalar 1 dakikalık kayıt içerisinde 1 ile 3 sıklıkta izlenmiştir.

​

Uyku EEG’sinde sol hemisferin fronto-parietal bölümünde  200-250 mcv amplitüde ulaşan keskin dalga dizileri 10 snlik kayıt süresi içinde 5 ile 7 ve 7 ile 10 sıklıklaizlenmiş.

​

2010’da yapılan EEG’ de sol fronto-sentro parietal bölgeden köken alan ender olarak keskin yavaş dalga komplekskerinin varlığı dikkat çekmiş.  Aileye epilepsi bulguları var denmiş.

​

Nöroloji Trileptal başlamış, sonra Depakin vermiş. Psikiyatri servisi Risperdal vermiş, sonrasında Depakin’in yanına Concerta başlamak için konsültasyon istemiş. Üniversitenin Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalı Concerta vermenin bir sakıncası yoktur demiş.

 

Çocukta iyileşme olmadığı halde gittikleri diğer bir Üniversitesite de Çocuk ve Ergen psikiyatristi Prof. Dr……………….. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)teşhisi ile bu 3 ilacı (Risperdal, Concerta, Depakin) kullanmaya devam edin demiş.

​

BEYİN MRI: 1998’de yapılan MRI’nda posterior periventriküler beyaz maddede ensefelo-malazik nitelikli yüksek sinyal intensitesi bölgeleri ve hafif ventriküler genişleme, lezyonlar lökoensefalormalozi bölgeleri ile uyumludur denmiş.

​

Aile ilaçsız tedavi yöntemi neurofeedback'ten yararlanmak isteği ile bize gelmiş.

​

İSTENİLEN TETKİKLER: Genel durumunu anlayabilmek için QEEG, Uyku EEG, TOVA, WISC-R, Bender Gestald Görsel Motor algılama testi, Benton Görsel bellek testi, Beyin MRI ve laboratuar testleri istenildi. Laboratuar kan testleri normal bulundu. 

 

Beyin MRI: 2010’ de tekrar yapılan beyin MRI’nda her iki lateral ventrikül korpus posterior bölüm ve atriumlarda ılımlı dilatasyon bu düzeylerde periventriküler derin ak maddede T2W-FLAIR hiperintena gliotik değişiklikler  saptandı.

 

Klinik şikâyetleri Öğrenme Zorluğu gibi gözüküyordu ama mantıksız konuşmaları zeka geriliği olabileceğini düşündürdü.

 

WISC-R IQ testinde Sözel IQ puanı 80, Performans IQ puanı 58, Toplam IQ puanı 66 bulundu. Hafif derece Zeka Geriliği tespit edildi. 

 

Bender Gestald Görsel Motor algılama testinde 13 yaşında olmasına rağmen, 8 yaş ile 8 yaş 5 ay çocuklarının performansını göstermiştir. Psikomotor algı ve koordinasyonu “ Bozuktur”.

 

QEEG ANORMALLİĞİ: İlaçlarını kestirip teşhiste bize yardımcı olsun diye elektriksel aktivite düzensizliklerini belirleyebilmek ve neurofeedback uygulanacaksa QEEG uygulamalı Neurofeedback çalışmalarını tespit etmek için QEEG’si çekildi (Eylül, 2010).EEG’sinde T3 derivasyonundan geçen ve P3,C3,T5 bölgeleri irrite eden 100-200 mkv amplitütlü monofaz diken yavaş dalga deşajları tespit ettik. Uyku EEG’sinde yoğun olarak T3 derivasyonunda tekli, ikili veya kısa süreli diziler halinde geçen ve T5 başta olmak üzere C3-F3-F7 derivasyonları irrite eden 100-150 mkv amplitütlü diken, monofaz veya polifaz diken-yavaş dalgalar tespit edildi.

​

​40 NEUROFEEDBACK SEANSI SONRASI: Kayıtlanan EEG’sinde T3 derivasyonundan geçen ve P3,C3,T5 bölgeleri irrite eden 100-200 mkv amplitütlü monofaz diken yavaş dalga deşajları tespit etmedik. 

 

60 NF SEANSI SONRASI: Uyku EEG’sinde yoğun olarak T3 derivasyonunda tekli, ikili veya kısa süreli diziler halinde geçen ve T5 başta olmak üzere C3-F3-F7 derivasyonları irrite eden 100-150 mkv amplitütlü diken, monofaz veya polifaz diken-yavaş dalgalar tespit edilmedi. 

 

Kullandığı antiepileptikler (Depakin, Tegretol) bu epilepsi olmayan epileptik aktiviteleri azaltmadığı gibi dikkat ve öğrenmesinede katkıda bulunmamıştı. Yapılan çalışmalarda bu tür aktivasyonların nöbet yapmasa bile tedavisinin Cerebral palsi tedavisine olumlu etki göstereceğini biliyoruz.

 

Klinik tabloda aile büyük gelişmeler olduğunu söyledi. 

Sinirliliği kalmadı, karşi gelmiyor artık, ters çıkışları yok, dikkati ve konsantrasyonu arttı,ders çalışıyor, 55 dakikada çözebildiği bulmacayı 25 dakikada çözer oldu, dersi yapamadığında yarım bırakıp kalkması yok, hem de günde 150 sayfa kitap okuyor artık, mantıklı ve yerinde konuşması çok arttı, tekrar tekrar sormaları çok azaldı, şakadan anlamaya başladı, sabahları dinç kalkıyor, börek yemezdi ilk defa börek yedi.

​

Öğretmeni onun çok değiştiğini söylemiş. Fen Bilgisi öğretmeni geçen sene öğrendiğini unuturdu küçük bir test yaptım unutmadığını gördüm demiş.

 

TEDAVİ SONRASI QEEG OLUMLU DEĞİŞMESİ:

Relative power da fronto-central alpha artışı, relative beta tüm kortekste artmış, ve parietal-occipital, ile frontal delta ve theta hipocoherence bozukluğu, temporal-occipital alpha ve beta hipocoherence bozukluğu tespit edildi. NF tedavisi sonrası Relative beta azaldı, alpha arttı ve parietal delta hipocoherence hariç, hipo coherenceler normal hale geldi.

​

TOVA testi: Tedavi öncesi Görsel TOVA testinde 10cu dakikadan sonra tamamen kopan, ilk 5 dakikada dürtüsellik hataları yapan ve sınırda yavaş iletim değişkenliği gösterirken TOVA 60 saatlik Neurofeedback tedavisi sonrası tamamen normalize oldu

Tedavi öncesi İşitsel TOVA testinde iletim hızı oldukça yavaştı, 60 saatlik Neurofeedback tedavisi sonrası normal oldu.

6 ay sonra tekrar edilen WISC-R testinde: Sözel IQ skorunda 13 puan artış, Performans IQ skorunda 14 puan artış, Toplam IQ skorunda 15 puanlık artış elde edildi. Tedavi öncesi Sözel puanı 80, Performans puanı 58 Toplam puanı 66 iken 6 ay sonra Sözel puanı 93, Performans puanı 72 Toplam puanı 81 oldu.

6 ay sonra tekrar edildiğinde Bender Gestald Görsel Motor algılama testi “Normal” bulunmuştur. 6 ayda 4.5-5 yaş ilerleme olmuştur.

 

NF tedavisi sırasında özel eğitim alması tavsiye edildi ama ne annenin özel eğitime inancı kalmıştı nede hasta almak istemedi. Çünkü, bize gelmeden önce hiç aralıksız Özel eğitim almışlardı ama ilerleme kaydetmemişlerdi.

​

Bu sonuçlar, beynin maturasyonuna neurofeedback yöntemi ile doğal olarak katkıda bulunulduğunun en güzel klinik kanıtıdır.

 

​TARTIŞMA: Tegretol ve Depakin ile Cerebral Palsi tedavisinde ancak epilepside kullanılması ugun olabilir ama  CP olan hastalardaki etkisini gösterecek yayın kısıtlıdır. 20 çocukta CP ve Epilepsi olan çocuklarda carbamezapine etki dozunu karşılaştırmışlar.[26]​

 

Epilepsi ilaçlarının nöbet geçirmeyen bu epileptik aktivasyon tedavisindeki başarısı düşük ve yan etkisi var ve kognitif fonksiyonları olumsuz etkiliyor, öğrenme zorluğuna olumlu katkısı olmadığı gibi olumsuz etkisi olduğuna dair bilimsel makaleler olduğunu hatırlarsak, burada kullanılan Tegretol ve Depakin’in onun beyninin maturasyonuna katkısı olmadığını alınan hikayeden de görebildiğimiz gibi ilk geldiğinde ölçümlediğimiz bilimsel testlerlede bu açıktır.89-92 CP ve normal maturasyonla gelişen çocukların beyinlerindeki farka fMRI ile baktıklarında CP çocukların sol dorsal cingulate gyrus’u daha fazla active ettikleri ortaya çıkmış, buda beynin plastisitesinin değişmesi ile ilgili olduğu düşünülmüş. Normal gelişen çocuklarda sol frontal lob, ve sağ cerebellum CP’li çocuklara göre daha çok aktive olmuş. [27]  Bir başka fMRI çalışmasında aktivite anında CP çocukların beyinleri normal gelişen çocuklara gore daha fazla uyarılmış.[28]

​

CP’de Risperdal kullanımı ile ilgili yayın yoktur. Etiket dışı ilaç kullanımı mevcuttur. Bir CP hastasında hıçkırık tedavisinde kullanıldığını bidiğimiz antipsikotik ilaç Risperdal kesilip Abilify başlandığında durdurulamayan hıçkırık ortaya çıkmış.[29]

​

Oregon Eyaleti Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, İlaç Kullanım ve Yönetim Programı Çocuk ve Ergenlerde Psikotropik İlaç Yönetimi altında, pediatrik ilaç kullanımı için var olan kanıtları  incelerseniz Prof.Dr.  Okul sonrası çocuklardaki (7-18 yaş) Polifarmasi (Risperdal, Concerta, Depakin gibi 3 veya fazla psikotropik ilacın aynı anda kullanımı) kanıt seviyeleri Zayıf.

 

Holmes ve Santini yaptıkları çalışmada eğer EEG anormalliklerini tedavi düzeltirse kognitif fonksiyonlarda ilerleme olacağına dair çok kuvvetli kanıtlar sundu.[30]

​

[1] Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004 Mar 23;62(6):851-63.

[2] Lee NG, Kang SK, Lee DR, Hwang HJ, Jung JH, You JS, Im CH, Kim DA, Lee JA, Kim KS.Feasibility and test-retest reliability of an electroencephalography-based brain mapping system in children with cerebral palsy: a preliminary investigation. Arch Phys Med Rehabil. 2012 May;93(5):882-8. doi: 10.1016/j.apmr.2011.10.028. Epub 2012 Mar 9.

[3] Mattson RH, Pratt KL, Calverley JR. Electroencephalograms of epileptics following sleep deprivation. Arch Neurol 1965;13:310–5.

[4] Ayers, M. E. (2004). Neurofeedback for cerebral palsy. Journal of Neurotherapy, 8(2), 93-94.

[5] Bachers, A. (2004). Neurofeedback with cerebral palsy and mental retardation. Journal of Neurotherapy, 8(2), 95-96.

[6] Rex L. Cannon, Monica K. Crane, Paul D. Campbell, John H. Dougherty Jr., Debora R. Baldwin, Joel D. Effler, Lisa S. Phillips, Felicia Hare, Matthew Zachary, Kelli E. Cox & Dominic J. Di Loreto. A 9-Year-Old Boy with Multifocal Encephalomalacia: EEG Loreta and Lifespan Database, Magnetic Resonance Imaging and Neuropsychological Agreement. Journal of NeurotherapyVolume 15, Issue 1, February 2011, pages 3-17

[7] Yu J, Kang H, Jung J.Effects of Neurofeedback on Brain Waves and Cognitive Functions of Children with Cerebral Palsy: a Randomized Control Trial Released: Journal of Physical Therapy Sci.December 01, 2012, p.809-812

[8] Keller, I. (2001). Neurofeedback therapy of attention deficits in patients with traumatic brain injury. Journal of Neurotherapy, 5(1,2), 19-32.

[9] Laibow, R E., Stubblebine, A. N., Sandground, H.,& Bounias, M. (2001). EEG neurobiofeedback treatment of patients with brain injury: Part 2: Changes in EEG parameters versus rehabilitation. Journal of Neurotherapy, 5(4), 45-71

[10] Thornton, K. E., & Carmody, D. P. (2008).  Efficacy of traumatic brain injury rehabilitation: Interventions of QEEG-guided biofeedback, computers, strategies, and medications.  Applied Psychophysiology & Biofeedback, 33(2), 101-124.

[11] Thornton, K. E., & Carmody, D. P. (2005). Electroencephalogram biofeedback for reading disability and traumatic brain injury. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14(1), 137-162.

[12] Yoo, S. S., & Jolesz, F. A. (2002).  Functional MRI for neurofeedback: feasibility study on a hand motor task.  Neuroreport, 13, 1377–1381.

[13] Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, Dawodu A, Eapen V. Epilepsy in children with cerebral palsy. Seizure 2003;12(2):110–4

[14] Aldenkamp AP, Arends J. Effects of epileptiform EEG discharges on cognitive function: is the concept of “transient cognitive impairment” still valid? Epilepsy Behav 2004;5(suppl 1):S25–34.

[15] Zeng L-H, Rensing N, Sinatra P, Rothman S, Wong M. Kainate seizures 62 cause acute dendritic injury and actin depolymerization in vivo. J Neurosci 63 2007;27(October):11604–13.

[16] Jaseja H.Treatment of interictal epileptiform discharges in cerebral palsy patients without clinical epilepsy: hope for a better outcome in prognosis. Clin Neurol Neurosurg. 2007 Apr;109(3):221-4. Epub 2006 Dec 8.

[17]Ronen GM, Richards JE, Cunningham C, Secord M, Rosenbloom D. Can sodium valproate improve learning in children with epileptiform bursts but without clinical seizures? Dev Med Child Neurol 2000;42:751–5.

[18] Jaseja H. Treatment of interictal epileptiform discharges in cerebral palsy patients without clinical epilepsy: hope for a better outcome in prognosis. Clin Neurol Neurosurg 2007;109(3):221-4.

[19] Bjorgaas HM, Hysing M, Elgen I.Psychiatric disorders among children with cerebral palsy at school starting age. Res Dev Disabil. 2012 Jul-Aug;33(4):1287-93.

[20] Shank LK, Kaufman J, Leffard S, Warschausky S.Inspection time and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children with cerebral palsy. Rehabil Psychol. 2010 May;55(2):188-93.

[21] Shank LK, Kaufman J, Leffard S, Warschausky S. Inspection time and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children with cerebral palsy. Rehabil Psychol. 2010 May;55(2):188-93. doi: 10.1037/a0019601.

[22] McDermott S, Coker A, Mani S, Krishnaswami S, Nagle R, Barnett-Queen L, Wuori D. A populationbased analysis of behavioral problems in children with cerebral palsy. Journal of Pediatric Psychology 1996;21:447–463.

[23] Parkes J, White-Koning M, Dickinson HO, Thyen U, Arnaud C, Beckung E, Fauconnier J, Marcelli M, McManus V, Michelsen SI, Parkinson K, Colver A. Psychological problems in children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Apr;49(4):405-13. Epub 2007 Dec 12.

[24] Symons FJ, Tervo RC, Kim O, Hoch J.The effects of methylphenidate on the classroom behavior of elementary school-age children with cerebral palsy: a preliminary observational analysis. J Child Neurol. 2007 Jan;22(1):89-94.

[25] Gross-Tsur V, Shalev RS, Badihi N, Manor O.Efficacy of methylphenidate in patients with cerebral palsy and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Child Neurol. 2002 Dec;17(12):863-6.

[26] Gerasimiuk DL, Gusel' VA, Klimenko VA, Korovin AM. [The use of phenobarbital and carbamazepine (finlepsin) in children with epilepsy and cerebral spastic palsy with epileptic syndrome]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1990;90(8):25-7. [Article in Russian]

[27] Van de Winckel A, Verheyden G, Wenderoth N, Peeters R, Sunaert S, Van Hecke W, De Cock P, Desloovere K, Eyssen M, Feys H.Does somatosensory discrimination activate different brain areas in children with unilateral cerebral palsy compared to typically developing children? An fMRI study. Res Dev Disabil. 2013 Mar 7;34(5):1710-1720. doi: 10.1016/j.ridd.2013.02.017. [Epub ahead of print]

[28] Van de Winckel A, Klingels K, Bruyninckx F, Wenderoth N, Peeters R, Sunaert S, Van Hecke W, De Cock P, Eyssen M, De Weerdt W, Feys H. How does brain activation differ in children with unilateral cerebral palsy compared to typically developing children, during active and passive movements, and tactile stimulation? An fMRI study. Res Dev Disabil. 2013 Jan;34(1):183-97. doi: 10.1016/j.ridd.2012.07.030. Epub 2012 Aug 30.

[29] Yeh YW.Persistent hiccups associated with switching from risperidone to aripiprazole in a schizophrenic patient with cerebral palsy. Clin Neuropharmacol. 2011 Jul-Aug;34(4):135-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e31822046bc.

[30] Holmes GL, Lenck-Santini PP. Role of interictal epileptiform abnormalities in cognitive impairment. Epilepsy Behav. 2006 May; 8(3):504-15. Epub 2006 Mar 15.

​