.png)
SİGARA BAĞIMLILIĞI
Sigara içiminde ön singulat korteks ve insula’nın rolü ve Neurobiofeedback ile tedavi: Yeni bir yaklaşım
Bağımlılık yapan bir davranış olan sigara içmek, gelişmiş dünyada hastalık ve ölümlerin en yaygın nedenidir 1 . Bununla birlikte, birçok sigara içicisi sigarayı bırakmanın sonuçlarının ağır olabileceğini bilmesine rağmen sigarayı bırakmakta zorlanmaktadır. 2-3
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM sınıflandırmaları ve Amerikan Sağlık Bakanlığı’nın nikotin bağımlılığına ilişkin raporları da nikotinin güçlü bağımlılık yapıcı etkisini vurgulamaktadır.
Sigarayı bırakmak oldukça zor olabilir, hatta bıraktıktan sonra bile yaşadıkları istek nedeniyle sigaranın tekrar başlama oranı çok yüksektir.
Bırakmadaki bu zorluğun ve yüksek nüksetme oranının nedeni, beyindeki belirli beyin derin alt sistemlerinde uzun vadeli değişikliklere bağlı gibi görünmektedir. Sigara bırakmanın en zor taraflarından biri, bırakma kararından sonra ortaya çıkan yoğun istek ve nüks riskidir.
Hayvan modelleri, amigdale, çekirdek akumens ve mezotelendefalik dopamin sistemi gibi bölgelerdeki değişikliklerin, zararlı ilaçların kendi kendine uygulanmasını teşvik ettiğini göstermiştir 4-5-6 . Sigara içme isteği, sigarayı bırakmaya çalışan sigara içenler arasında nüksetmesine yol açan önemli bir faktör olduğundan, bu isteği kontrol altına almak, sigarayı bırakmaya yardımcı olabilir.
Ön singulat korteks (ACC), beynin limbik sisteminin bir parçasıdır. Hayvanlarda ve insanlarda yapılan lezyon çalışmalarına dayanarak, insanlarda ve hayvanlarda bu bölgenin etkiyle ilişkilendirildiği görülmüştür. EEG çalışmalarına dayalı olarak, bir hata yanıtından sonra fokal bir negatiflik gelişir ve bu da ACC'nin beynin hata tespiti ve kontrolünde rol oynayabileceği teorisine yol açar 7 .
Nöropsikolojik çalışmalar, Sayma Stroop'un bilişsel versiyonunun, Duygusal Sayma Stroop'un bilişsel alt bölümünü etkinleştirip duygusal alt bölümü etkinleştirdiğini göstermektedir.
Bilişsel alt bölüm, lateral prefrontal korteks (BA 46/9), parietal korteks (BA 7) ve premotor ve tamamlayıcı motor alanlarıyla güçlü karşılıklı bağlantıları koruyan dağıtılmış dikkat ağının bir parçasıdır. Öte yandan duygusal bölünme (ACad), duygusal işlemeye ilişkin normal gönüllü çalışmalarında ve psikiyatrik bozukluklarda (anksiyete, basit fobi ve obsesif-kompulsif bozukluk) semptomları tetiklendiğinde duygulanımla ilgili görevlerle etkinleştirilir.
Ayrıca normal bireylerde ve majör depresyonu olan bireylerde üzüntünün tetiklenmesiyle tekrar tekrar aktive edildiği görülmüştür. Duygusal alt bölüm amigdala, periakuaduktal gri, nukleus accumbens, hipotalamus, anterior insula, hipokampus ve orbitofrontal korteks ile bağlantılıdır. Fonksiyonel görüntüleme çalışmalarına göre singulat korteks, anterior singulat korteks, orbitofrontal korteks ve insula gibi alanların ilaçla ilişkili tedavilerin varlığında aktive olduğu görülmektedir. 8-9
INSULA
İnsula, bilinçli dürtülerdeki potansiyel rolü nedeniyle özellikle ilgi çekicidir. Bu alanın bedensel (içsel) durumların temsilindeki rolü aracılığıyla bilinçli duygusal duygularda işlev gördüğü ileri sürülmüştür. 10-11-12 Bir işaret tarafından indüklenen subjektif ilaç dürtülerinin, uyuşturucu kullanımına tekrar başlama ile ilişkili basit bir karar verme görevi sırasında beynin her iki tarafındaki insula içindeki aktivite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 13-14-15 Basit bir karar verme görevi sırasında, sağ insula da uyuşturucu kullanımıyla ilişkilendirilen yüksek miktarda aktivite gözlemlenmiştir. 16
İLGİNÇTİR Kİ, İNSULA’NIN HASAR GÖRMESİNİN SİGARA İÇME İSTEĞİNİN KAYBOLMASINA YOL AÇABİLİYOR.
Güney Kaliforniya Üniversitesi ve Iowa Üniversitesi'nden Dr. Antoine Bechara ve meslektaşlarına göre, diğer beyin hasarı türlerine sahip hastalarla karşılaştırıldığında, insula hasarı olan hastalar sigarayı hemen, kolayca ve tekrarlamadan bırakabildiler.
Sigarayı bırakmak için birçok yöntem mevcuttur. Nikotin replasman tedavisinden psikoterapiye, farklı kişisel gelişim ve davranış değiştirme programlarına kadar uzanır. Ancak bunların başarı oranları oldukça düşüktür. Tamamen sigaradan uzak durmak için birkaç girişimde bulunmak gerekebilir ve o zaman bile sigarayı bırakan kişiler sigarayı bırakma konusunda sorunlar yaşayabilir.
SİGARA İÇENLERİN %70 İ SİGARAYI BIRAKMAK İSTEDİĞİNİ BİLDİRMESİNE RAĞMEN, YALNIZCA %5 İ BUNU YAPABİLDİĞİNİ BİLDİRMEKTEDİR. TEKRARLAMA ORANI %70 İN ÜZERİNDEDİR 17 .
ABD Yetişkinlerinde Sigarayı Bırakma Davranışları 17 Yetişkin sigara içenlerin çoğu sigarayı bırakmak ister. 2015 yılında yetişkin sigara içenlerin % 68;ı (22,7 milyon) sigarayı bırakmak istediğini söyledi.
Yetişkin sigara içenlerin yarısından fazlası geçen yıl sigarayı bırakma girişiminde bulunduğunu bildiriyor. 2018 yılında yetişkin sigara içenlerin %55,1'i (21,5 milyon) geçtiğimiz yıl sigarayı bırakma girişiminde bulunduğunu söyledi.
Her yıl sigara içen on yetişkinden birden azı sigarayı bırakmayı başarıyor.2018 yılında yetişkin sigara içenlerin %7,5;i (2,9 milyon) geçen yıl sigarayı başarıyla bıraktı. Geçen yıl bir sağlık uzmanına başvuran sigara içen her dokuz yetişkinden dördü sigarayı bırakma tavsiyesi almadı.
Yetişkin sigara içenlerin üçte birinden azı, sigarayı bırakmaya çalışırken, bırakma danışmanlığı veya Gıda ve İlaç İdaresi tarafından bırakılması onaylanan ilaçları kullanıyor. 1 2015 yılında yetişkin sigara içenlerin %31,2si (7,6 milyon) sigarayı bırakmaya çalışırken danışmanlık veya ilaç kullandığını bildirdi.
2015 yılında yetişkin sigara içenlerin %6,8'i (1,7 milyon) danışmanlık kullandığını, %29,ı (7,1 milyon) ilaç kullandığını ve %4,7;si (1,1 milyon) sigarayı bırakmaya çalışırken hem danışmanlık hem de ilaç kullandığını bildirdi.
2015 yılında, geçtiğimiz yıl bir sağlık uzmanına başvuran yetişkin sigara içicilerinin %57,2;si (18,8 milyon) sigarayı bırakma tavsiyesi aldığını bildirdi.
Bir hekimin kısa süreli (<3 dakika) sigarayı bırakma tavsiyesi bile bırakma oranlarını artırır ve son derece uygun maliyetlidir. Sigara içmiş olan beş yetişkinden üçünden fazlası sigarayı bırakmıştır. 2018 yılında sigara içen yetişkin sigara kullanıcılarının %61,7;si (55,0 milyon yetişkin) sigarayı bırakmıştır.
ABD Gençliğinde Tütünü Bırakma Davranışları
Genç tütün kullanıcılarının yaklaşık üçte ikisi, geçen yıl sigarayı bırakmak istediğini, neredeyse üçte ikisi de bırakmayı denediğini bildiriyor.
2021 yılında halihazırda tütün ürünleri kullanan gençlerin (ortaokul ve lise öğrencileri) %65,3;ü tüm tütün ürünlerini kullanmayı bırakmayı ciddi olarak düşündüklerini bildirdi.
2021 yılında halihazırda tütün ürünü kullanan gençlerin %60,2;si, bırakmaya çalıştıkları için son bir yılda tüm tütün ürünlerini bir gün veya daha uzun süre kullanmayı bıraktıklarını bildirdi.
Günlük baskılar, sigara kokusu gibi çevresel faktörler ve diğer çevresel faktörler ve tetikleyiciler, sigara içmeye karşı direnilmesi zor olabilecek hoş anıların yanı sıra güçlü isteklere de neden olabilir.
Çoğu Sigara bırakma programının, insanları tetikleyicilerden kaçınmaya, stresi azaltmaya ve sigaraya alternatif bulmaya teşvik etmesinin nedeni budur.
NEUROFEEDBACK
“Sigara İçme” demek yerine, içme isteğini üreten beyin döngüsünü düzenle.
Bağımlılık davranışını değiştirmede etkili olduğu tespit edilen yöntemlerden biri de Nörofeedback (NF)’tir. NF, hastalara beyin dalgası aktivitesinin belirli modellerini üretmeleri için koşullu işitsel/görsel ödüllerin verildiği edimsel bir koşullandırma paradigmasıdır.
1960; lardan beri çalışmalar, NF hastalarına, aşırı yavaş dalga aktivitesiyle karakterize edilen işlevsiz beyin dalgası modellerini normalleştirerek veya yaşa bağlı normlardan sapan kalıpları normalleştirerek beynin normal işleyişini geliştirmenin öğretilebileceğini göstermiştir.
18-19 NF Kullanıcıya beyin dalgası aktivitesi hakkında, genellikle video görüntüsü ve ses şeklinde gerçek zamanlı geri bildirim sunar. Amaç, Merkezi Sinir Sistemine (CNS) mevcut aktivitesi hakkında gerçek zamanlı bilgi sağlamaktır.
Örneğin insanlardan beta veya sensörimotor ritmi (SMR) artırmaları ve delta ve tetayı azaltmaları istenir. İstenilen paradigma başarıldığında hasta hareketli bir görüntü ve/veya sesle ödüllendirilir. Bu edimsel koşullanmadır.
EEG nörofeedbackini kullanan çalışmaların, kokain ve alkol bağımlılığı olan hastalarda ilaç kullanımı, tedaviye uyum ve işaret reaktivitesi üzerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir.
20-21-22-23-24 Gerçek zamanlı fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (rtfMRI) yoluyla sağlanan nörolojik geri bildirim, bir görevi yerine getirirken bireylere lokalize ilgi alanlarından (ROIler) geri bildirim sağlayarak iç durumların kendi kendini düzenlemesini kolaylaştırabilir.
Son yıllarda, rtfMRI geri bildirimi, ağrı 30 , depresyon 31 ve Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) 32-33 ile ilişkili beyin aktivasyonunun modülasyonunu kolaylaştırarak terapötik potansiyelini ortaya koymuştur.
Cantebery ve ark. 34, önemli bir istek bölgesi olan anterior singulat korteksten (ACC) gelen nörogeribildirim (NF) kullanarak, bir seans da beyin aktivasyonuyla ilgili arzuyu ve kendi bildirdiği arzuyu azaltmayı başardılar 35 .
Başka bir çalışmada, ACC'deki istekle ilgili ilgi alanından (ROI) gelen geri bildirim, medial prefrontal korteks üzerindeki bir ROI'nin eşzamanlı dirençle ilgili birden fazla seanslık geri bildiriminden daha etkiliydi.
36 Bu, sigara içenlerin sigarayı bırakmak için beyinlerinin tepkilerini ve sigara içme ipuçlarına yönelik davranışlarını etkili bir şekilde modüle etmek için geri bildirim yöntemlerini kullanabileceğini ve istekle ilgili alanlardaki (örn. ventral anterior singulat korteks (vACC)) aktiviteyi azaltmanın, aktiviteyi arttırmaktan daha etkili olduğunu göstermektedir.
Bunlara direnç gösteren bölgelerde (örn. dorsal medial prefrontal korteks (dmPFC)) bağımlılığın şiddeti, şiddetli istek ve sigarayı bırakma sonuçlarıyla ilişkilidir 37-38 ve sigara içme ipuçlarına maruz kalma sırasında ACC aktivasyonuyla bağlantılıdır.
29-40 Bu nikotin bağımlılığının şiddetinin, düşük ila orta derecede nikotin bağımlısı sigara içenlerin, istekle ilişkili aktivasyonu azaltmak için ACC 'yi hedefleyen nörogeribildirim kullanabileceği nörogeribildirim yanıtını etkileyebileceğini göstermektedir.
18-19-20 Biofeedback (BF) 41-42 ve/veya NF eğitimi, öğrenilen koşullanmayı davranışa aktaran otonom ve/veya merkezi sinir sistemi aktivitesinin modülasyonunu kolaylaştırmaktadır. Verilen eğitime bağlı nöroplastik değişiklikleri araştıran çalışmaların çoğu, esas olarak azaltma veya kontrolü amaçlayan sigara içme isteğine verilen yanıtın modülasyonuna odaklanmıştır. Böylece davranışla ilgili sonuçlar arasında istek azalması, nikotin bağımlılığı şiddetinin azalması ve psikiyatrik semptomların azalması görülmektedir. 43-44
ÇALIŞMALAR NİKOTİN BAĞIMLIĞINDA NEUROFEEDBACK TEDAVİSİNİN BAŞARISINI %76-80 OLARAK GÖSTERMEKTEDİR.
Bu noktada neurofeedback’in klinik değeri şudur: Kişiye yalnızca “sigara içme” demek yerine, sigara içme isteğini üreten beyin döngüsünün yeniden düzenlenmesine yardımcı olur. Kişi tetikleyiciyle karşılaştığında otomatik olarak eski sigara paternine gitmek yerine, beynin daha düzenli ve kontrollü bir yanıt üretmeyi öğrenmesi hedeflenir.
Bu nedenle neurofeedback, sigara bağımlılığında craving, dürtü kontrolü, stresle baş etme, dikkat regülasyonu ve nüks önleme açısından önemli bir nörofizyolojik müdahale seçeneği olarak değerlendirilebilir.
Sonuç olarak sigara bağımlılığı, yalnızca nikotine bağlı kimyasal bir bağımlılık değil; anterior singulat korteks, insula, prefrontal kontrol ağları, ödül sistemi ve bedensel iç duyumların birlikte çalıştığı karmaşık bir beyin paternidir.
Bu patern değişmeden, kişinin yalnızca irade gücüyle kalıcı bırakmayı sağlaması zor olabilir. Neurofeedback ise beynin kendi aktivitesini öğrenmesine ve daha sağlıklı regülasyon paternleri geliştirmesine olanak tanıyarak sigara bağımlılığı tedavisinde yeni ve umut verici bir yaklaşım sunar.
Kaynakça
Kaynakça 1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Lancet. 1992; 339:1268. [PubMed: 1349675] 2. American Psychiatric Association (A.P.A.). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision: DSM-IV-TR. 4. A.P.A; Washington, DC: 2000. p. 191-296. 3. U.S. Department of Health and Human Services. 1988 Surgeon General’s Report: The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. Vol. chap 6. U.S. Government Printing Office;Rockville, MD: 1988. p. 377-458. 4. Allen, S. S., Bade, T., Hatsukami, D., & Center, B. (2008).Craving, withdrawal, and smoking urges on days immediately prior to smoking relapse. Nicotine & Tobacco Research, 10, 35–45. 5. Ferguson, S. G., & Shiffman, S. (2009). The relevance and treatment of cue-induced cravings in tobacco dependence.Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 235–243. 6. Killen, J. D., & Fortmann, S. P. (1997). Craving is associated with smoking relapse: Findings from three prospective studies. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 5, 137–142. 7. Vogt, B.A. et al. (1992) Functional heterogeneity in cingulate cortex:the anterior executive and posterior evaluative regions. Cereb. Cortex 2, 435–443 8. Grant S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996; 93:12040. [PubMed: 8876259] 9. Myrick H, et al. Neuropsychopharmacology. 2004; 29:393. [PubMed: 14679386] 10. Damasio AR, et al. Nat Neurosci. 2000; 3:1049. [PubMed: 11017179] 11. Damasio, AR. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. Harcourt; Chicago: 2000 12. Craig AD. Nat Rev Neurosci. 2002; 3:655. [PubMed: 12154366] 13. Bonson KR, et al. Neuropsychopharmacology. 2002; 26:376. [PubMed: 11850152] 14. Brody AL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59:1162. [PubMed: 12470133] 15. Wang GJ, et al. Life Sci. 1999; 64:775. [PubMed: 10075110] 16. Paulus MP, Tapert SF, Schuckit MA. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:761. [PubMed: 15997017] 17. https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/fast_facts/index.htm https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/cessation/smoking-cessation-fast- facts/index.html 18. Lubar JF. Discourse on the development of EEG diagnostics and biofeedback for attention-eficit/hyperactivity disorders. Biofeedback Self Regul. 1991;16(3):201–225. 19. Thompson L, Thompson M. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD. Appl Psychophysiol Biofeedback. 1998;23(4):243–263. 20. Peniston,E.G.,andKulkovsky,P.J.(1999).“Neurofeedback in the treatment of addictive disorders,”in Introduction to Quantitative EEG and Neurofeedback, eds A.Abarbarnel and J.R.Evans (London:AcademicPress),157–179.doi:10.1016/B978-012243790-8/50008-0 21. Scott,W.C.,Kaiser,D.,Othmer,S.,andSideroff,S.I. (2005). Effects of an EEG biofeedback protocol on a mixed substance abusing population. Am.J.Drug Alcohol Abuse 31, 455–469.doi:10.1081/ADA-200056807 22. Sokhadze,T.M.,Cannon,R.L.,and Trudeau,D. L. (2008).EEG-Biofeedback as a treatment for substance use disorders: review, rating of efficacy and recommendations for further research. Appl. Psychophysiol. Biofeedback 33, 1–28.doi:10.1007/s10484-007-9047-5 23.Arani FD, Rostami R, Nostratabadi M. Effectiveness of neurofeedback training as a treatment for opioid-dependent patients.Clin EEG Neurosci. 2010 Jul;41(3):170-7. 24. Dehghani-Arani F, Rostami R, Nadali H.Neurofeedback training for opiate addiction: improvement of mental health and craving. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2013 Jun;38(2):133-41. 25. Li X, Hartwell KJ, Borckardt J, Prisciandaro JJ, Saladin ME, Morgan PS, Johnson KA, Lematty T, Brady KT, George MS. Volitional reduction of anterior cingulate cortex activity produces decreased cue craving in smoking cessation: a preliminary real-time fMRI study. Addict Biol. 2013 Jul;18(4):739-48. Epub 2012 Mar 28. 26. Hartwell KJ, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Li X, George MS, Brady KT.Real-time fMRI in the treatment of nicotine dependence: a conceptual review and pilot studies.Psychol Addict Behav. 2013 Jun;27(2):501-9. doi: 10.1037/a0028215. Epub 2012 May 7. Review. 27. Hartwell KJ, Lematty T, McRae-Clark AL, Gray KM, George MS, Brady KT. Resisting the urge to smoke and craving during a smoking quit attempt on varenicline: results from a pilot fMRI study. Am J Drug Alcohol Abuse. 2013 Mar;39(2):92-8. doi: 10.3109/00952990.2012.750665. 28. Hanlon CA, Hartwell KJ, Canterberry M, Li X, Owens M, Lematty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Brady KT, George MS. Reduction of cue-induced craving through realtime neurofeedback in nicotine users: the role of region of interest selection and multiple visits. Psychiatry Res. 2013 Jul 30;213(1):79-81. Epub 2013 May 15. 29.Weiskopf N. Real-time fMRI and its application to neurofeedback.Neuroimage. 2012 Aug 15;62(2):682-92. doi: 10.1016/j.neuroimage.2011.10.009. Epub 2011 Oct 14. Review. PMID: 22019880 30. deCharms RC, Maeda F, Glover GH, Ludlow D, Pauly JM, Soneji D, Gabrieli JD, Mackey SC.Control over brain activation and pain learned by using real-time functional MRI. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Dec 20;102(51):18626-31. Epub 2005 Dec 13. 31. Linden DE, Habes I, Johnston SJ, Linden S, Tatineni R, Subramanian L, Sorger B, Healy D, Goebel R. Real-time self-regulation of emotion networks in patients with depression. PLoS One. 2012;7(6):e38115. doi: 10.1371/journal.pone.0038115. Epub 2012 Jun 4. 32. Lévesque J, Beauregard M, Mensour B.Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study.Neurosci Lett. 2006 Feb 20;394(3):216-21. Epub 2005 Dec 15. 33. Beauregard M, Lévesque J.Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.Appl Psychophysiol Biofeedback. 2006 Mar;31(1):3-20. 34. Canterberry M, Hanlon CA, Hartwell KJ, Li X, Owens M, LeMatty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Saladin ME, Brady KT, George MS. Sustained reduction of nicotine craving with real-time neurofeedback: exploring the role of severity of dependence. Nicotine Tob Res. 2013 Dec;15(12):2120-4. 35. Li, X., Hartwell, K. J., Borckardt, J., Prisciandaro, J. J., Saladin, M. E., Morgan, P. S., … George, M. S. (2013). Volitional reduction of anterior cingulate cortex activity produces decreased cue craving in smoking cessation: A preliminary real-time fMRI study. Addiction Biology, 18, 739–748. 36. Hanlon CA1, Hartwell KJ, Canterberry M, Li X, Owens M, Lematty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Brady KT, George MS. Reduction of cue-induced craving through realtime neurofeedback in nicotine users: the role of region of interest selection and multiple visits. Psychiatry Res. 2013 Jul 30;213(1):79-81. doi: 10.1016/j.pscychresns.2013.03.003. Epub 2013 May 15. 37. Predicting smoking cessation and major depression in nicotine-dependent smokers. American Journal of Public Health, 90, 1122–1127. 38. Watson, N. L., Carpenter, M. J., Saladin, M. E., Gray, K. M., & Upadhyaya, H. P. (2010). Evidence for greater cue reactivity among low-dependent vs. high-dependent smokers. Addictive Behaviors, 35, 673–677. 39. McClernon, F. J., Kozink, R. V., & Rose, J. E. (2008). Individual differences in nicotine dependence, withdrawal symptoms, and sex predict transient fMRI-BOLD responses to smoking cues. Neuropsychopharmacology, 33, 2148–2157. 40. Smolka, M. N., Bühler, M., Klein, S., Zimmermann, U., Mann, K., Heinz, A., & Braus, D. (2006). Severity of nicotine dependence modulates cue-induced brain activity in regions involved in motor preparation and imagery. Psychopharmacology, 184, 577–588. 41. Grimsley D.L. Nicotine effects on biofeedback training. J. Behav. Med. 1990;13(3):321–326. 42. Pandria N. Exploring the neuroplastic effects of biofeedback training on smokers. Behav. Neurol. 2018;2018:1–19. 43. Pandria N, Athanasiou A, Konstantara L, Karagianni M, Bamidis PD. Advances in biofeedback and neurofeedback studies on smoking. Neuroimage Clin. 2020;28:102397. doi: 10.1016/j.nicl.2020.102397. Epub 2020 Aug 25. Erratum in: Neuroimage Clin. 2021;30:102642. PMID: 32947225; PMCID: PMC7502375. 44. Keilani M, Steiner M, Crevenna R. The effect of biofeedback on smoking cessation-a systematic short review. Wien Klin Wochenschr. 2022 Jan;134(Suppl 1):69-76. doi: 10.1007/s00508-021-01977-x. Epub 2021 Dec 6. PMID: 34870741; PMCID: PMC8825623. 45. https://cordis.europa.eu/article/id/123716-new-tools-and-practices-against-smoking- smokefreebrain-research-and-innovation-project