دور القشرة الحزامية الأمامية والفص الجزيري في التدخين والعلاج بالارتجاع العصبي الحيوي: نهج جديد

https://www.instagram.com/reels/DFnyGhyg7LL/
https://youtu.be/jX2Q3_Wxc0M?si=M8EdO3AphDP5u3NB
https://youtu.be/jX2Q3_Wxc0M?si=GZ0NUUmAwsrEJBki

يُعدّ التدخين، وهو سلوك إدماني، السبب الأكثر شيوعًا للأمراض والوفيات في العالم المتقدم. ومع ذلك، يجد العديد من المدخنين صعوبة في الإقلاع عنه، على الرغم من إدراكهم لخطورة العواقب. كما تُبرز تصنيفات الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM) الصادرة عن الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين، وتقارير وزارة الصحة الأمريكية حول إدمان النيكوتين، التأثير الإدماني القوي للنيكوتين. قد يكون الإقلاع عن التدخين صعبًا للغاية، وحتى بعد الإقلاع، فإن معدل الانتكاس مرتفع جدًا بسبب الرغبة الشديدة في التدخين. يبدو أن صعوبة الإقلاع عن التدخين وارتفاع معدل الانتكاس يعودان إلى تغيرات طويلة الأمد في أنظمة فرعية محددة في الدماغ العميق. ومن أبرز تحديات الإقلاع عن التدخين الرغبة الشديدة في التدخين وخطر الانتكاس الذي ينشأ بعد اتخاذ قرار الإقلاع. وقد أظهرت الدراسات على الحيوانات أن التغيرات في مناطق مثل اللوزة الدماغية، والنواة المتكئة، ونظام الدوبامين في الدماغ المتوسط، تُحفز تعاطي المواد الضارة. وبما أن الرغبة الشديدة في التدخين تُعد عاملاً مهماً يؤدي إلى الانتكاس لدى المدخنين الذين يحاولون الإقلاع، فإن السيطرة عليها قد تُساعد في ذلك. تُعد القشرة الحزامية الأمامية (ACC) جزءاً من الجهاز الحوفي في الدماغ. وبناءً على دراسات الآفات في الحيوانات والبشر، تبين أن هذه المنطقة مرتبطة بالعاطفة لدى كليهما. واستناداً إلى دراسات تخطيط كهربية الدماغ (EEG)، تظهر سلبية موضعية بعد استجابة خاطئة، مما يُشير إلى أن القشرة الحزامية الأمامية قد تلعب دوراً في اكتشاف الأخطاء والتحكم بها في الدماغ. تُظهر الدراسات العصبية النفسية أن النسخة المعرفية من اختبار ستروب للعد تُنشّط الجزء المعرفي من اختبار ستروب للعد العاطفي، بينما يُنشّط الجزء العاطفي الجزء المعرفي. يُعدّ الجزء المعرفي جزءًا من شبكة الانتباه الموزّع، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بقشرة الفص الجبهي الجانبي (BA 46/9)، وقشرة الفص الجداري (BA 7)، والمناطق الحركية الأمامية والمناطق الحركية التكميلية. من جهة أخرى، يُنشّط الانقسام العاطفي (ACad) من خلال المهام المرتبطة بالعاطفة في العمل التطوعي الطبيعي المرتبط بالمعالجة العاطفية، وعند ظهور أعراض الاضطرابات النفسية (القلق، والرهاب البسيط، والوسواس القهري). كما لوحظ تنشيطه بشكل متكرر عند استثارة الحزن لدى الأفراد الطبيعيين والأفراد المصابين بالاكتئاب الشديد. يرتبط الجزء العاطفي باللوزة الدماغية، والمادة الرمادية المحيطة بالمسال الدماغي، والنواة المتكئة، والوطاء، والفص الجزيري الأمامي، والحصين، وقشرة الفص الجبهي الحجاجي. وفقًا لدراسات التصوير الوظيفي، يبدو أن مناطق مثل القشرة الحزامية، والقشرة الحزامية الأمامية، والقشرة الجبهية الحجاجية، والفص الجزيري، تنشط عند التعرض للعلاجات المرتبطة بالأدوية.

الفص الجزيري
يحظى الفص الجزيري باهتمام خاص نظرًا لدوره المحتمل في الدوافع الواعية. وقد أشير إلى أن هذه المنطقة تعمل في المشاعر العاطفية الواعية من خلال دورها في تمثيل الحالات الجسدية (الداخلية). 10-11-12 وقد تبين أن الدوافع الذاتية المرتبطة بتعاطي المخدرات، والتي تُحفزها إشارة معينة، ترتبط بنشاط في الفص الجزيري على جانبي الدماغ أثناء مهمة بسيطة لاتخاذ قرار يتعلق بالانتكاس إلى تعاطي المخدرات. خلال مهمة اتخاذ قرار بسيطة، لوحظ نشاط كبير مرتبط بتعاطي المخدرات في الفص الجزيري الأيمن.

ومن المثير للاهتمام أن تلف الفص الجزيري قد يؤدي إلى فقدان الرغبة في التدخين.

أفاد الدكتور أنطوان بشارة وزملاؤه، من جامعة جنوب كاليفورنيا وجامعة أيوا، أن المرضى الذين يعانون من تلف في الفص الجزيري الدماغي، مقارنةً بالمرضى الذين يعانون من أنواع أخرى من تلف الدماغ، تمكنوا من الإقلاع عن التدخين فورًا وبسهولة ودون انتكاس. توجد طرق عديدة للإقلاع عن التدخين، تتراوح بين العلاج ببدائل النيكوتين والعلاج النفسي، بالإضافة إلى برامج متنوعة لتنمية الذات وتعديل السلوك. مع ذلك،

فإن معدلات نجاحها منخفضة للغاية. قد يتطلب الأمر عدة محاولات للامتناع التام عن التدخين، وحتى بعد ذلك، قد يواجه من يقلعون عن التدخين صعوبات في عملية الإقلاع.

على الرغم من أن 70% من المدخنين أفادوا برغبتهم في الإقلاع عن التدخين، إلا أن 5% فقط أفادوا بقدرتهم على ذلك.

معدل الانتكاس يتجاوز 70%.

سلوكيات الإقلاع عن التدخين لدى البالغين في الولايات المتحدة

يرغب معظم المدخنين البالغين في الإقلاع عن التدخين. في عام 2015، قال 68% (22.7 مليون) من المدخنين البالغين إنهم يرغبون في الإقلاع عن التدخين. وأفاد أكثر من نصف المدخنين البالغين بمحاولتهم الإقلاع عن التدخين خلال العام الماضي. في عام 2018، أفاد 55.1% (21.5 مليون) من المدخنين البالغين أنهم حاولوا الإقلاع عن التدخين خلال العام الماضي. وفي كل عام، يقلع واحد من كل عشرة مدخنين بالغين عن التدخين. 

ينجح الكثيرون في الإقلاع عن التدخين. ففي عام ٢٠١٨، نجح ٧.٥٪ (٢.٩ مليون) من المدخنين البالغين في الإقلاع عن التدخين. ولم يتلقَّ أربعة من كل تسعة مدخنين بالغين استشاروا أخصائيًا صحيًا العام الماضي أي نصيحة للإقلاع عن التدخين. ويستخدم أقل من ثلث المدخنين البالغين خدمات الاستشارة أو الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أثناء محاولتهم الإقلاع عن التدخين. وفي عام ٢٠١٥، أفاد ٣١.٢٪ (٧.٦ مليون) من المدخنين البالغين باستخدامهم الاستشارة أو الأدوية أثناء محاولتهم الإقلاع عن التدخين. وفي عام ٢٠١٥ أيضًا، أفاد ٦.٨٪ (١.٧ مليون) من المدخنين البالغين باستخدامهم الاستشارة، و٢٩.٠٪ (٧.١ مليون) باستخدامهم الأدوية، و٤.٧٪ (١.١ مليون) باستخدامهم كليهما. وفي عام ٢٠١٥، أفاد ٥٧.٢٪ (١٨.٨ مليون) من المدخنين البالغين الذين استشاروا أخصائيًا صحيًا العام الماضي بتلقيهم نصائح للإقلاع عن التدخين. حتى توصية قصيرة (ثلاث دقائق) من الطبيب بالإقلاع عن التدخين تزيد من معدلات الإقلاع وتُعدّ فعّالة للغاية من حيث التكلفة. أكثر من ثلاثة من كل خمسة بالغين ممن سبق لهم التدخين أقلعوا عنه. في عام ٢٠١٨، أقلع ٦١.٧٪ من المدخنين البالغين (٥٥ مليون بالغ) عن التدخين.

سلوكيات الإقلاع عن التبغ بين الشباب الأمريكي

أفاد ما يقرب من ثلثي مستخدمي التبغ الشباب برغبتهم في الإقلاع عن التدخين خلال العام الماضي، وأفاد ما يقرب من ثلثيهم بمحاولة الإقلاع عنه. في عام ٢٠٢١، أفاد ٦٥.٣٪ من الشباب (طلاب المرحلتين الإعدادية والثانوية) الذين يستخدمون منتجات التبغ حاليًا بأنهم يفكرون بجدية في الإقلاع عن جميع منتجات التبغ. في عام ٢٠٢١، أفاد ٦٠.٢٪ من الشباب الذين يستخدمون منتجات التبغ حاليًا بأنهم أقلعوا عن جميع منتجات التبغ ليوم أو أكثر خلال العام الماضي لأنهم كانوا يحاولون الإقلاع. يمكن أن تتسبب الضغوط اليومية، والعوامل البيئية مثل دخان السجائر، وغيرها من العوامل والمحفزات البيئية في رغبة شديدة في التدخين، بالإضافة إلى ذكريات جميلة قد تجعل مقاومة التدخين أمرًا صعبًا. لهذا السبب، تشجع معظم برامج الإقلاع عن التدخين الأفراد على تجنب المحفزات، والحد من التوتر، وإيجاد بدائل للتدخين.

التغذية الراجعة العصبية
بدلاً من قول "لا تدخن"، يتم تنظيم دورة الدماغ المسؤولة عن الرغبة في التدخين. ومن بين الطرق الفعالة في تغيير السلوك الإدماني التغذية الراجعة العصبية. وهي نموذج تكييف سلوكي يُقدم فيه للمرضى مكافآت سمعية/بصرية مشروطة لإنتاج أنماط محددة من نشاط موجات الدماغ. منذ ستينيات القرن الماضي، أظهرت الدراسات أنه يمكن تعليم المرضى الذين يخضعون للتغذية الراجعة العصبية تحسين الأداء الطبيعي للدماغ من خلال تطبيع أنماط موجات الدماغ المختلة التي تتميز بنشاط موجي بطيء للغاية، أو من خلال تطبيع الأنماط التي تنحرف عن المعايير المرتبطة بالعمر. توفر التغذية الراجعة العصبية للمستخدم تغذية راجعة فورية حول نشاط موجات الدماغ، عادةً في شكل صور فيديو وصوت. والهدف هو تزويد الجهاز العصبي المركزي بمعلومات فورية حول نشاطه الحالي. على سبيل المثال، يُطلب من الأشخاص زيادة موجات بيتا أو الإيقاع الحسي الحركي (SMR) وتقليل موجات دلتا وثيتا. وعند تحقيق الاستجابة المطلوبة، يُكافأ المريض بصورة متحركة و/أو صوت. يُعرف هذا بالتكييف الإجرائي. وقد أظهرت الدراسات التي استخدمت التغذية الراجعة العصبية لتخطيط كهربية الدماغ (EEG) آثارًا إيجابية على استخدام الأدوية، والالتزام بالعلاج، والاستجابة للمؤثرات لدى مرضى إدمان الكوكايين والكحول. ويمكن للتغذية الراجعة العصبية المُقدمة عبر التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي في الوقت الحقيقي (rtfMRI) أن تُسهل التنظيم الذاتي للحالات الداخلية من خلال تزويد الأفراد بتغذية راجعة من مناطق محددة ذات أهمية أثناء أداء مهمة ما. وفي السنوات الأخيرة، كشفت التغذية الراجعة لـ rtfMRI عن إمكاناتها العلاجية من خلال تسهيل تعديل تنشيط الدماغ المرتبط بالألم والاكتئاب واضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط (ADHD). وقد تمكن كانتيبيري وزملاؤه، باستخدام التغذية الراجعة العصبية من القشرة الحزامية الأمامية (ACC)، وهي منطقة رئيسية للرغبة، من تقليل الرغبة والرغبة المُبلغ عنها ذاتيًا والمرتبطة بتنشيط الدماغ في جلسة واحدة. في دراسة أخرى، كان التغذية الراجعة من منطقة الاهتمام (ROI) المرتبطة بالرغبة الشديدة في القشرة الحزامية الأمامية (ACC) أكثر فعالية من جلسات متعددة من التغذية الراجعة المرتبطة بالمقاومة المتزامنة من منطقة اهتمام في القشرة الجبهية الإنسية. يشير هذا إلى أن المدخنين يمكنهم استخدام أساليب التغذية الراجعة لتعديل استجابات أدمغتهم وسلوكياتهم تجاه محفزات التدخين بشكل فعال للإقلاع عنه، وأن تقليل النشاط في المناطق المرتبطة بالرغبة الشديدة (مثل القشرة الحزامية الأمامية البطنية (vACC)) أكثر فعالية من زيادة النشاط في المناطق المقاومة (مثل القشرة الجبهية الإنسية الظهرية (dmPFC)). ترتبط شدة الإدمان، والرغبة الشديدة، ونتائج الإقلاع عن التدخين بتنشيط القشرة الحزامية الأمامية (ACC) أثناء التعرض لمحفزات التدخين. هذا إدمان النيكوتين 

تشير الدراسات إلى أن شدة الإدمان تؤثر على استجابة الارتجاع العصبي، حيث يمكن للمدخنين الذين يعانون من إدمان النيكوتين بدرجة منخفضة إلى متوسطة استخدام الارتجاع العصبي الذي يستهدف القشرة الحزامية الأمامية (ACC) لتقليل التنشيط المرتبط بالرغبة الشديدة في التدخين. يُسهّل التدريب على الارتجاع البيولوجي (BF) و/أو الارتجاع العصبي (NF) تعديل نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي و/أو المركزي، مما يُترجم التكييف المكتسب إلى سلوك. ركزت معظم الدراسات التي تبحث في التغيرات العصبية المرتبطة بالتدريب المُقدّم بشكل أساسي على تعديل الاستجابة للرغبة الشديدة في التدخين، بهدف تقليلها أو السيطرة عليها. وبالتالي، تشمل النتائج السلوكية انخفاض الرغبة الشديدة، وانخفاض شدة إدمان النيكوتين، وانخفاض الأعراض النفسية.

تُظهر الدراسات أن نسبة نجاح علاج الارتجاع العصبي في إدمان النيكوتين تتراوح بين 76% و80%. في هذه المرحلة، تكمن القيمة السريرية للارتجاع العصبي في أنه بدلاً من مجرد إخبار الشخص "لا تدخن"، فإنه يساعد على إعادة تنظيم دورة الدماغ التي تُنتج الرغبة الشديدة في التدخين. بدلاً من العودة التلقائية إلى أنماط التدخين القديمة عند مواجهة أي محفز، يهدف العلاج بالارتجاع العصبي إلى تعليم الدماغ كيفية إنتاج استجابة أكثر تنظيماً وتحكماً. لذا، يُمكن اعتبار الارتجاع العصبي خياراً هاماً للتدخل العصبي الفيزيولوجي في علاج إدمان التدخين، من حيث الرغبة الشديدة، والتحكم في الاندفاع، وإدارة التوتر، وتنظيم الانتباه، والوقاية من الانتكاس. وخلاصة القول، إن إدمان التدخين ليس مجرد إدمان كيميائي للنيكوتين، بل هو نمط دماغي معقد تتفاعل فيه القشرة الحزامية الأمامية، والفص الجزيري، وشبكات التحكم في الفص الجبهي، ونظام المكافأة، والأحاسيس الجسدية. وبدون تغيير هذا النمط، يصعب على الشخص الإقلاع نهائياً عن التدخين بالاعتماد على قوة الإرادة وحدها. ومع ذلك، يُقدم الارتجاع العصبي نهجاً جديداً وواعداً في علاج إدمان التدخين، إذ يُمكّن الدماغ من تعلم نشاطه الخاص وتطوير أنماط تنظيمية أكثر صحة.

​

مصدر
1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Lancet. 1992; 339:1268. [PubMed: 1349675]
2. American Psychiatric Association (A.P.A.). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision: DSM-IV-TR. 4. A.P.A; Washington, DC: 2000. p. 191-296.
3. U.S. Department of Health and Human Services. 1988 Surgeon General’s Report: The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. Vol. chap 6. U.S. Government Printing Office;Rockville, MD: 1988. p. 377-458.

4. Allen, S. S., Bade, T., Hatsukami, D., & Center, B. (2008).Craving, withdrawal, and smoking urges on days immediately prior to smoking relapse. Nicotine & Tobacco Research, 10, 35–45.
5. Ferguson, S. G., & Shiffman, S. (2009). The relevance and treatment of cue-induced cravings in tobacco dependence.Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 235–243.
6. Killen, J. D., & Fortmann, S. P. (1997). Craving is associated with smoking relapse: Findings from three prospective studies. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 5, 137–142.
7. Vogt, B.A. et al. (1992) Functional heterogeneity in cingulate cortex:the anterior executive and posterior evaluative regions. Cereb. Cortex 2, 435–443
8. Grant S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996; 93:12040. [PubMed: 8876259]
9. Myrick H, et al. Neuropsychopharmacology. 2004; 29:393. [PubMed: 14679386]
10. Damasio AR, et al. Nat Neurosci. 2000; 3:1049. [PubMed: 11017179]
11. Damasio, AR. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. Harcourt; Chicago: 2000
12. Craig AD. Nat Rev Neurosci. 2002; 3:655. [PubMed: 12154366]
13. Bonson KR, et al. Neuropsychopharmacology. 2002; 26:376. [PubMed: 11850152]
14. Brody AL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59:1162. [PubMed: 12470133]
15. Wang GJ, et al. Life Sci. 1999; 64:775. [PubMed: 10075110]
16. Paulus MP, Tapert SF, Schuckit MA. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:761. [PubMed: 15997017]
17. https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/fast_facts/index.htm https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/cessation/smoking-cessation-fast-facts/index.html
18. Lubar JF. Discourse on the development of EEG diagnostics and biofeedback for attention-eficit/hyperactivity disorders. Biofeedback Self Regul. 1991;16(3):201–225.
19. Thompson L, Thompson M. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD. Appl Psychophysiol Biofeedback. 1998;23(4):243–263.
20. Peniston,E.G.,andKulkovsky,P.J.(1999).“Neurofeedback in the treatment of addictive disorders,”in Introduction to Quantitative EEG and Neurofeedback, eds A.Abarbarnel and J.R.Evans (London:AcademicPress),157–179.doi:10.1016/B978-012243790-8/50008-0
21. Scott,W.C.,Kaiser,D.,Othmer,S.,andSideroff,S.I. (2005). Effects of an EEG biofeedback protocol on a mixed substance abusing population. Am.J.Drug Alcohol Abuse 31, 455–469.doi:10.1081/ADA-200056807
22. Sokhadze,T.M.,Cannon,R.L.,and Trudeau,D. L. (2008).EEG-Biofeedback as a treatment for substance use disorders: review, rating of efficacy and recommendations for further research. Appl. Psychophysiol. Biofeedback 33, 1–28.doi:10.1007/s10484-007-9047-5
23.Arani FD, Rostami R, Nostratabadi M. Effectiveness of neurofeedback training as a treatment for opioid-dependent patients.Clin EEG Neurosci. 2010 Jul;41(3):170-7.
24. Dehghani-Arani F, Rostami R, Nadali H.Neurofeedback training for opiate addiction: improvement of mental health and craving. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2013 Jun;38(2):133-41.
25. Li X, Hartwell KJ, Borckardt J, Prisciandaro JJ, Saladin ME, Morgan PS, Johnson KA, Lematty T, Brady KT, George MS. Volitional reduction of anterior cingulate cortex activity produces decreased cue craving in smoking cessation: a preliminary real-time fMRI study.
Addict Biol. 2013 Jul;18(4):739-48. Epub 2012 Mar 28.
26. Hartwell KJ, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Li X, George MS, Brady KT.Real-time fMRI in the treatment of nicotine dependence: a conceptual review and pilot studies.Psychol Addict Behav. 2013 Jun;27(2):501-9. doi: 10.1037/a0028215. Epub 2012 May 7. Review.
27. Hartwell KJ, Lematty T, McRae-Clark AL, Gray KM, George MS, Brady KT. Resisting the urge to smoke and craving during a smoking quit attempt on varenicline: results from a pilot fMRI study. Am J Drug Alcohol Abuse. 2013 Mar;39(2):92-8. doi: 10.3109/00952990.2012.750665.
28. Hanlon CA, Hartwell KJ, Canterberry M, Li X, Owens M, Lematty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Brady KT, George MS. Reduction of cue-induced craving through realtime neurofeedback in nicotine users: the role of region of interest selection and multiple visits. Psychiatry Res. 2013 Jul 30;213(1):79-81. Epub 2013 May 15.

29.Weiskopf N. Real-time fMRI and its application to neurofeedback.Neuroimage. 2012 Aug 15;62(2):682-92. doi: 10.1016/j.neuroimage.2011.10.009. Epub 2011 Oct 14. Review. PMID: 22019880
30. deCharms RC, Maeda F, Glover GH, Ludlow D, Pauly JM, Soneji D, Gabrieli JD, Mackey SC.Control over brain activation and pain learned by using real-time functional MRI. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Dec 20;102(51):18626-31. Epub 2005 Dec 13.
31. Linden DE, Habes I, Johnston SJ, Linden S, Tatineni R, Subramanian L, Sorger B, Healy D, Goebel R. Real-time self-regulation of emotion networks in patients with depression. PLoS One. 2012;7(6):e38115. doi: 10.1371/journal.pone.0038115. Epub 2012 Jun 4.
32. Lévesque J, Beauregard M, Mensour B.Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study.Neurosci Lett. 2006 Feb 20;394(3):216-21.
Epub 2005 Dec 15.
33. Beauregard M, Lévesque J.Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.Appl Psychophysiol Biofeedback. 2006 Mar;31(1):3-20.
34. Canterberry M, Hanlon CA, Hartwell KJ, Li X, Owens M, LeMatty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Saladin ME, Brady KT, George MS. Sustained reduction of nicotine craving with real-time neurofeedback: exploring the role of severity of dependence. Nicotine Tob Res.
2013 Dec;15(12):2120-4.
35. Li, X., Hartwell, K. J., Borckardt, J., Prisciandaro, J. J., Saladin, M. E., Morgan, P. S., … George, M. S. (2013). Volitional reduction of anterior cingulate cortex activity produces decreased cue craving in smoking cessation: A preliminary real-time fMRI study. Addiction
Biology, 18, 739–748.
36. Hanlon CA1, Hartwell KJ, Canterberry M, Li X, Owens M, Lematty T, Prisciandaro JJ, Borckardt J, Brady KT, George MS. Reduction of cue-induced craving through realtime neurofeedback in nicotine users: the role of region of interest selection and multiple visits.
Psychiatry Res. 2013 Jul 30;213(1):79-81. doi: 10.1016/j.pscychresns.2013.03.003. Epub 2013 May 15.
37. Predicting smoking cessation and major depression in nicotine-dependent smokers. American Journal of Public Health, 90, 1122–1127.
38. Watson, N. L., Carpenter, M. J., Saladin, M. E., Gray, K. M., & Upadhyaya, H. P. (2010). Evidence for greater cue reactivity among low-dependent vs. high-dependent smokers. Addictive Behaviors, 35, 673–677.
39. McClernon, F. J., Kozink, R. V., & Rose, J. E. (2008). Individual differences in nicotine dependence, withdrawal symptoms, and sex predict transient fMRI-BOLD responses to smoking cues. Neuropsychopharmacology, 33, 2148–2157.

40. Smolka, M. N., Bühler, M., Klein, S., Zimmermann, U., Mann, K., Heinz, A., & Braus, D. (2006). Severity of nicotine dependence modulates cue-induced brain activity in regions involved in motor preparation and imagery. Psychopharmacology, 184, 577–588.
41. Grimsley D.L. Nicotine effects on biofeedback training. J. Behav. Med. 1990;13(3):321–326.
42. Pandria N. Exploring the neuroplastic effects of biofeedback training on smokers. Behav. Neurol. 2018;2018:1–19.
43. Pandria N, Athanasiou A, Konstantara L, Karagianni M, Bamidis PD. Advances in biofeedback and neurofeedback studies on smoking. Neuroimage Clin. 2020;28:102397. doi: 10.1016/j.nicl.2020.102397. Epub 2020 Aug 25. Erratum in: Neuroimage Clin. 2021;30:102642. PMID: 32947225; PMCID: PMC7502375.
44. Keilani M, Steiner M, Crevenna R. The effect of biofeedback on smoking cessation-a systematic short review. Wien Klin Wochenschr. 2022 Jan;134(Suppl 1):69-76. doi: 10.1007/s00508-021-01977-x. Epub 2021 Dec 6. PMID: 34870741; PMCID: PMC8825623.
45. https://cordis.europa.eu/article/id/123716-new-tools-and-practices-against-smoking-
smokefreebrain-research-and-innovation-project