Çocuk Psikiyatrisi
Kafa Travması
Kafa Travması: Hafif Travmatik Beyin Hasarları:
Hafif kapalı beyin hasarı geçiren ve yıllar boyu hatta yaşam boyu süren ruhdurumu ve öfke problemleri, konsantrasyon zorlukları, başağrıları ve yorgunluk gibi bir dizi belirtiler yaşayan yüzde 10 insana verilen bir isimdir.
Organik Beyin Sendromu:
Kafa, sert bir darbe aldığında, beyin ile kafatası arasındaki hareket farkı şiddet yaratır ve bu da travmatik beyin hasarıyla sonuçlanır (TBH).
Maksimum hasar vurma anında olmasına rağmen, frontal ve temporal bölgeler, darbe noktası ne olursa olsun devamlı olarak çürüklere ve eziklere karşı hassastır. Darbe anındaki zarara ek olarak, beynin kafatasına çarpıp geri gelmesinden kaynaklanan bir zedelenme meydana gelir ve ileride de bir probleme neden olabilir. Beyaz ve gri madde arasındaki sınırdaki bozulma aksonal kırılmalara neden olabilir.
Çocukluğundan itibaren yada yaptıkları spor etkinliği sırasında hafif derecede kafasına darbeler almış olabilir. Bu darbeler elektrik akımlarını olumsuz etkileyip onların performansını olumsuz etkileyebilir.
İnsan beyni, sert kemikli bir kemerin içinde oturan 3 kiloluk yumuşak bir dokudur. Bu küçük ama hayati organ, kafatasıyla olan kuvvetli irtibatından ve aynı zamanda geometrisinden ve farklı beyin bölgelerinin nispi yoğunluğundan dolayı ani hızlanma ve hız kesmelere karşı savunmasızdır. Hafif derecede travmatik beyin hasarı, frontal, temporal ve parietal loblara olan hasar ile ilişkilidir.
Hafif derecede kafa travması, hasardan 12 ay sonra ya da daha uzun bir zamanda, travmadan kalan belirtilerin olduğu ve MRI ve CT taramalarında beyin anormalliklerinin ortaya çıkmadığı durumları tarif eder.
Kafa Travması Tanısında Kantitatif EEG (QEEG):
QEEG, beynin elektriksel aktivitesinin istatistiksel değerlendirilmesidir. Emprik, objektif, kullanışlı ve kafa travması ve hafif derecede beyin hasarı ile ilintili çeşitli nörofizyolojik paternli beyin disfonksiyonundu % 96 gibi yüksek bir doğrulukla tanımlamada ve ayırt etmede hassas olduğu için kafa travmasının değerlendirilmesinde uygundur. (Duffy, J.2004;Thatcher, R.W.2000).
Hafif derecede kafa travması sonrası raporlanan belirtiler:
Düşüncede Değişim:
-
Hafıza
-
Karar verme
-
Planlama
-
Düzenleme-Sıralama
-
Yargılama
-
Dikkat
-
İletişim
-
Okuma-Yazma Becerileri
-
Düşüncenin İşleyiş Hızı
-
Problem Çözme Becerileri
-
Organizasyon
-
Kendilik Algısı
-
Algı
-
Güvenlik ile ilgili Farkındalık
-
Yeni Öğrenme Süreçleri
Fiziksel Aktivitede Değişim:
-
Kas Hareketleri
-
Kas Koordinasyonu
-
Uyku
-
İşitme-Görme-Tat-Koku-Dokunma (Duyusal İşlevler)
-
Fiziksel Dayanıklılık
-
Denge
-
Konuşma
-
Nöbet-Felç
-
Seksüel Davranışlar
Kişilik ve Davranışlarda Değişim:
-
Sosyal Beceriler
-
Duygusal Kontrol
-
Sık Sık Ruhdurumu Değişimleri
-
Davranışlarda Uygunsuzluk
-
İndirgenmiş Kendilik Saygısı
-
Motivasyon
-
Öfke Kontrolu
-
Yadsıma
-
Oto-kontrol
-
Depresyon
-
Anksiyete
-
Engellenme/Başarısızlık
-
Stres
-
İrritabilite/Ajitasyon (Aniden sahadaki oyuncuya yumruk atma)
-
Aşırı Gülme/Ağlama
En Sık Raporlananlar:
-
Dikkat eksikliği ve zihinsel çabayı devam ettirebilme zorluğu
-
Yorgunluk ve bıkkınlık
-
Dürtüsellik, asabiyet, mizaç patlamaları, duygulanım değişiklikleri
-
Öğrenme ve hafıza sorunları
-
Bozuk planlama ve problem çözme
-
İnat, somut düşünce ve insiyatif alamama
-
Düşünce ve eylem arasında çözülme yaşama
-
İletişim problemleri
-
Sosyal olarak uygun olmayan davranışlar
-
Yalnızca kendini düşünme, içgörüsü olmama, zayıf bilinç
-
Denge bozukluğu
-
Uykusuzluk
-
Başağrısı ve kişilik değişimleri
-
Mizaç patlamaları, ruhdurumu değişiklikleri
Haliyle, kişinin “çabuk kızan, öfkeli” ve sabırsız ya da bir ruh durumu bozukluğu veya öfke problemi yaşadığı ya da kişilik ve psikolojik sorunları olduğu düşünülebilir. (Duff, J.2004). Çarpma neticesi olan bozukluklar terimi, 12 ay ve daha sonrasında bazen de hasardan yıllar sonra süren rezidüel semptomların (kalıntı belirtiler) sınıflandırılması açısından tanımlanmıştır.
Kafa Travması Sonrası Gelişebilen Psikiyatrik Hastalıklar:
-
yüzde 19-48 oranında DEHB (Çocuk ve Ergenlerde).[1]
-
yüzde 14-77 Depresyon,
-
yüzde 2-14 Distimi,
-
yüzde 2-17 Bipolar bozukluk,
-
yüzde 3-28 Genel Anksiyete Bozukluğu,
-
yüzde 4-17 Panik bozukluk,
-
yüzde1-10 Fobik bozukluk,
-
yüzde 2-15 Obsesif Kopulsif Bozukluk (OKB),
-
yüzde 3-27 Post travmatik stres hastalığı,
-
yüzde 5-28 Uyuşturucu kötü kullanımı ve bağımlılığı,
-
yüzde1 Şizofreni,
-
yüzde 6 Psikoz, Paronia,
-
yüzde 49-80 Kişilik değişikliği, ve
-
yüzde 24 Ajitasyon görülmüştür.[2]
Bilimsel literatür, Geçirilmiş Kafa Travması Sendromunun QEEG-Data Bankası ile çok yüksek özgüllük ile belirlenebileceğini ve Nöroterapinin de son derece etkili bir tedavi olduğunu belirtir.
HAFİF TRAVMATİK BEYİN HASARI (HTBH) AYRIŞTIRMA ÇÖZÜMLEMESİ
Beyin Hasarı olasılık indeksi, istatistiksel olasılıkla kişide hafif travmatik beyin hasarı olup olmadığını söyler. GKT sendromuna bağlı belirtilerin organik temelli olduğuna dair sonucu destekleyen ilave kanıtlar da verir.
1990 yılından beri QEEG ile ilgili 100.000’den fazla araştırma yayınlanmıştır. Bu araştırmalarda herhangibir olumsuz sonuç alınmamıştır.
O zamandan beri QEEG Neuroguide sistemi, GKT sendromunun teşhisinde yararlı etkisi olduğundan FDA tarafından da onaylanmıştır.
NxLink Ltd Neurometric Normatif Veri Analysis System’i, yayınlamış QEEG teknolojisi olup, F.D.A. (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından 1998’de onaylıdır. Tüm detaylar çeşitli dergilerde yayınlanmış olup, (John ER.et al, 1983: John E. R. and Prichep L, 1987: John ER.,1988: Ahn H. et al,1980) ve Nörometrik analitik yönteminin, QEEG’ye dayalı beyin fonksiyonunu objektif değerlendirmesine imkan sağlamaktadır. NxLink, New York Üniversitesi Beyin Araştırma Laboratuarları tarafından geliştirilmiştir.
Geçirilmiş hafif derece kafa travmasını ve Öğrenme Zorluklarını ayırt etmek için FDA onaylı ikince QEEG veri tabanı Dr. Robert Thatcher'in Neuroguide sistemi 2004’de FDA’den 510(k) onayı aldı. 2005’de Thatcher’ın başvurusunu, BRC Operations PTY Limited’in BRC Software ürünü için yapılan başvurusu takip etti. en.wikipedia.org/wiki/Neurometrics
Brainscope`un Kafa Travmasının klinikte teşhisi için geliştirdiği veri tabanı Ahead™ M-100 FDA onayı aldı.
Kafa Travması İlaç Tedavisi:
İlaç, geçici olarak sıkıntılara yardım edebilir ve danışmanlık bazı insanlara dürtü ve öfke kontrolünü anlamalarında yardımcı olabilir. Ancak literatürde, ilacın veya kognitif terapinin, Geçirilmiş Kafa Travması sendromunda bilişsel problemleri veya konsantrasyonu etkili bir şekilde iyileştirdiğine dair herhangibir kanıt yoktur.
Kafa travması için kanıtlanmış bir ilaç tedavisi yoktur.
Hafif derece kafa travması tedavisinde psikiyatrik ilaçların genelde etkisi yoktur.[3]
Kafa travması sonrası ortaya çıkan ajitasyon ve psikozda kullanılan antipsikotik ilaçların 1-9 vaka çalışması sonuçunun yayınları etkinin kısıtlı olduğunu gösterdi.[4]-[5]-[6]-[7]
Sadece iki yayın [8],[9] travmatik beyin hasarından sonra Depresyon teşhisi alan bireylerin tedavisine ilişkindir. Çalışmalardan biri Amerika Birleşik Devletleri’nde [8] diğeri ise Kanada’da [9] gerçekleştirilmiştir. Her iki çalışmada antidepresanların etkinliğini araştırılmıştır: İlki Sertalin için randomize kontrollü çalışma, ikincisi Citalopram’ın etkilerini araştıran açık-etiketli vaka serileridir. İkisinin de istatistiksel olarak anlamlı etki yaratmadığı ortaya çıkmıştır.
Birçok psikiyatrik ilaç yukardaki bilimsel açıklamalara bakarsak bilimsel desteği olmadığı halde hastalara yazılmakta ve hastalar iyileşmese de tedavilerine ilaçlar ile devam edilmektedir.
Kafa Travması Neurofeedback Tedavisi:
Dikkat problemi ve hafif travmatik beyin hasarı olan kişilerde yavaş beyin dalgası aktivitesi ve koherans anormallikleri daha fazladır. Nöroterapi (EEG Biofeedback) operant şartlanma yöntemiyle hastalara, beyin dalgası aktivitesinde daha fazla normal patternler üretmeleri için görsel/işitsel ödüller verilir.
1970’li yıllardan beri çalışmalar gösteriyor ki, nöroterapi ile hastalar disfonksiyonel beyin dalgası paternlerini normalize ederek beyinlerinde normal fonksiyonun gelişmesine yardımcı olmayı öğrenebilirler. Nöroterapideki en son gelişme de düzeltilmesi gereken spesifik beyin dalgası paternlerini QEEG kullanımıyla tespit edebilmektir.
Nöroterapi aynı zamanda Geçirilmiş Kafa Travması sendromu olmayan kişilerde zihinsel performansı artırmak ve konsantrasyonu geliştirmek için de kullanılabilir. Hafif Derece Kafa travmasına bağlı gelişen psikiyatrik hastalıklarda neurofeedback’in tedavide kullanımının bilimsel desteği vardır.
Amerikan Psikiyatri Birliği yayınlarından “Kafa travması Nöropsikiyatri" ders kitabı QEEG nörometrik analizin tanıdaki öneminden bahsettiği gibi, nöroterapi (neurofeedback) tedavisini de tavsiye ediyor. (Silver et al, 2011)
Psikiyatrinin en önemli ders kitabı Kaplan & Sadock’s Kapsamlı Psikiyatri Ders Kitabı- 9.Baskı:
Kantitatif EEG (QEEG) ve kalp atım hızı (HRV) değişkenliği analizleri, akıl sağlığı bozukluklarında, beyin ve kalp ile ilgili elektromanyetik aktivite fonksiyonel disfonksiyonuyla ilgili “oldukça faydalı klinik bilgi almayı sağlayan bilimsel olarak geçerli değerlendirme metotlarıdır” demektedir.
HRV ve QEEG’nin psikiyatrik değerlendirmede klinik kullanımına hazırlayıcı kanıtı olmasına rağmen bu yaklaşımlar yaygın kullanılmadığından bahsetmektedir. Nörometrik beyin haritalaması, aynı yaş grubu için normatif veritabanıyla kişinin EEG karakteristiklerini karşılaştırma amacıyla üretilmiş bir QEEG yaklaşımıdır. Nörometrik haritalama, bilişsel bozulma neticeli fonksiyonel beynin daha iyi anlaşılmasında yardımcıdır ve disfonksiyonun belirli cinslerini ele almak için EEG Biofeedback protokollerini oluşturmakta faydalıdır.
Nörometrik beyin haritalaması, kafa travmalarına, tıbbi hastalıklara, progresif demansa, alkol ve uyuşturucu kötüye kullanımına, depresif ruh haline ve öğrenme bozukluklarına bağlı bilişsel bozulmaları ayırt etmede giderek artan bir oranda kullanıldığını anlatmaktadır.
Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi’nin, EEG Biofeedback’i kronik UYKUSUZLUK(insomnia) tedavisinde önermekte olduğunu belirtiyor. (Sadock et al, 2009)
Neurofeedback’in, Kafa Travmasının semptomlarını anlamlı derecede düzeltme ve iyileştirmede etkili olduğu, aynı zamanda da kafa travması olmayan vakalarda da benzer semptomları düzeltmekte etkili olduğu gösterilmiştir.
Birçok çalışmada Neurofeedback tedavisin Kafa Travmasında yüzde 72-87 oranında etkili olduğu gösterilmiştir.[10]-[11]-[12]
Türkiye’de Hafif Derece Kafa Travması Hasta Hikâyesi Alınırken Genelde Hastaya Sorulan Sorular:
Aşağıdaki sorular sistematik bir şekilde her hastaya yöneltilmelidir.
• Hiç başınıza küçük ya da şiddetli bir darbe aldınız mı?
• Hiç bilincinizi kaybettiniz mi?
• Hiç birkaç dakika sersemlemenize neden olacak şekilde başınızı vurdunuz mu?
• Hiç araba kazası geçirdiniz mi?
• Hiç bir şeye çarptınız mı ve eğer çarptıysanız başınız ileri geri gitti mi?
• Spor yaparken başınıza hiç darbe aldınız mı ya da başınızı çarptınız mı ve/veya kafa kafaya çarpıştınız mı (futbol, boks, trambolinde zıplama, kızakla kayma, kayak yapma, vs.)?
Amerikan Psikiyatri Birliğinin Elektrofizyolojik Prestijli Hakemli dergisinde yayınlanan 40 hastayı kapsayan kafa darbesi sonrası gelişen psikiyatrik hastalıklarda neurofeedback tedavisinin etkisini gösteren vaka çalışmamızda hastalar uzun süre psikiyatrik ilaç kullanıp iyleşmedikleri ve çeşitli psikiyatrik tanı aldıkları (Depresyon, Bipolar bozukluk, Anksiyete bozukluğu, Migren, Panik Atak, Madde bağımlılığı, Obsessif Kompulsif Bozukluk, Dikkat Eksikliği Bozukluğu), aslında hastalıklarının primer değil sekonder olarak Kafa travmasına bağlı olduğunu tespit ettik.
Hastaların hepsi ilaçsız neurofeedback tedavisi ile iyileşti ve 5 senelik takipte kalıcı olduğunu tespit ettik. 11 hasta bize gelmeden önce psikotik ve paronoyak olduğu halde psikozları tespit edilmemişti. Bu hastalarda ilaçsız iyileşti.
[1] Eme R. (2012). ADHD: an integration with pediatric traumatic brain injury.Expert Rev. Neurother. 12(4), 475–483
[2] Schwarzbold M, Diaz A, Martins ET, Rufino A, Amante LN, Thais ME, Quevedo J, Hohl A, Linhares MN, Walz R. Psychiatric disorders and traumatic brain injury. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Aug;4(4):797-816.
[3] Anderson V, Yeates K. Introduction. Pediatric traumatic brain injury. New frontiers in clinical and translational research. In: Pediatric Traumatic Brain Injury: New Frontiers in Clinical and Translational Research. Anderson V, Yeates K (Eds). Cambridge University Press, NY, USA, 1–6 (2010).
[4] Burke, J.G., Dursun, S.M., Reveley, M.A. (1999). Refractory symptomatic schizophrenia resulting from frontal lobe lesion: response to clozapine. J Psychiatry Neurosci, 24(5), 456-461.
[5] Michals, M.L., Crismon, M.L., Roberts, S., Childs, A. (1993). Clozapine response and adverse effects in nine brain-injured patients. J Clin Psychopharmacol., 13(3), 198-203.
[6] Schreiber, S., Klag, E., Gross, Y., Segman, R.H., Pick, C.G. (1998). Beneficial effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. Int Clin Psychopharmacol., 13(6):273-275.
[7] Guerreiro, D.F., Navarro, R., Silva, M., Carvalho, M., Gois, C. (2009). Psychosis secondary to traumatic brain injury. Brain Inj., 23(4):358-361. doi: 10.1080/02699050902800918.
[8] Ashman TA, Cantor JB, Gordon WA, et al. A randomized controlled trial of sertraline for the treatment of depression in persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2009 May;90(5):733–740.
[9] Rapoport MJ, Chan F, Lanctot K, et al. An open-label study of citalopram for major depression following traumatic brain injury. J Psychopharmacol 2008 Nov;22(8):860–864.
[10] Sterman, M.B. (1996). Physiological origins and functional correlates of EEG rhythmic activities: Implications for self-regulation. Biofeedback. Self Reg. 21, 3-33
[11] Thatcher, R.W,(1999). QEEG and Traumatic Brain Injury.Defense and Veterans Head Injury Program Issue. Vol.3 N.4
[12] Duff, J.,(2004). The usefulness of Quantitative EEG (QEEG) and Neurotherapy in the Assessment, and Treatment of Post-Concussion Syndrome.Clinical EEG and Neuroscience, 35(4): p. 1-12
