Çocuk Psikiyatrisi
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite
Çocuklarda görülen Dikkat Eksikliği bir bozuklukmudur?
Dikkat, konsantrasyon merkezimiz beynimizin ön bölgesindeki, prefrontal korteks ve parietal bölgenin birlikte çalışması ile düzenlenir.
Dikkat ve konsantrasyon merkezinde sıkıntı problem düzeyinde veya bozukluk düzeyinde olabilir.
Akademik bilgiyi öğrenebilmemiz için dikkat ve konsantrasyonumuzun normal düzeyde olması gerekmektedir. Bilgiler, dikkat ve konsantrasyon merkezleriyle bağlantılı olarak süzülüp beynin çeşitli bölgelerine kodlanmaktadırlar.
Nörolojik açıdan bakarsak, öğrenme bozuklukları bir insanın bilgiyi biriktirebilme, işleme ve öğrenmesine engel olmaktadır. Öğrenme bozukluğu, kişilerin gördükleri bilgiyi anlama ve kavramada ya da işittikleri bilginin beynin farklı kısımlarına bağlanmasındaki yeteneklerinde azalma ya da hiç olmamasıdır.
Bu duruma sebep olan durumların birisi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite ve Dürtü Bozukluğu diğeri de Genel Öğrenme Bozukluğudu. Amerikan Pediyatri Birliği raporuna göre A.B.D’de 6 ila 12 yaş arası çocuklarda % 4-12 oranında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu görülmekte, bu oranın Türkiye’de % 8-18 olduğu düşünülmektedir. Genel Öğrenme Bozukluğu ise % 4 –60 oranındadır.
Genel akademik performansta dikkat zorluğu yaşayan çocukların sevdikleri bir işe yada derse dikkatlerini çok iyi verebilmelerinin nedeni nedir?
Sevdikleri herhangi bir şeye dikkatlerini verdikleri zaman beyinlerindeki limbik sistemin primitif refleksini kullanıyorlar. Bu beynimizde daha derinde korunmuş bir merkez olduğu için kolay kolay etkilenmemekte bu yüzden beynin korteks bölgesinde bir hasar ya da bir sıkıntı oluştuğunda genel akademik performansa verilen dikkat konsantrasyon çabuk bozulmakta, aileleri bu durum şaşırtmakta ve “Benim çocuğumun dikkati sevdiği şeyde çok iyi ama derse gelince yapmak istemiyor” diye yorumlanmaktadır.
Çocuklarda Dikkat Eksikliği neden oluşur?
-
Beyindeki elektriksel veya kimyasal dengesizlik
-
Ailelerin diğer bireylerinde de görüldüğü için genetik faktörler
-
Çevredeki toksik maddeler
-
Kafa travması
-
Alerjiler
-
Anne karnındayken beynin gelişmesine tekabül eden ilk 3 ila 6 ayda annenin geçirdiği birenfeksiyonun çocuğun beynine zarar verebilmesi
-
Zor doğum sırasında beyne az oksijen gitmesi
Dikkat Eksikliği Bozukluğunun Tanısında En Etkili Yöntemler Nelerdir?
Eğer bu yukarıda saydığımız şikayetlerin belli bir kısmı hem okulda hem evde çocuğunakademik ve sosyal fonksiyonunu bozuyorsa ve bu belirtiler 7 yaşından sonra da varsa, dikkat eksikliği ve hiperaktivite tanısı konma olasılığını arttırır ve deneyimli birpsikiyatrist tarafından bu çocukların görülmesinde büyük fayda vardır. En erken 3 yaşcivarında tanı konulabilen vakalar vardır.
Başlangıçta: Aile, Çocuk Bakıcısı, Okul Öğretmeni ve Rehberlik Öğretmenleri ile anasemptomları hakkında bilgi alıp çeşitli davranışlarda neler yaptığını öğrenmeli, şikayetlerhangi yaşta başlıyor, semptomların süresi, fonksiyonel bozukluğun derecesi nedirbakılmalı.
Ayrıca beraber görülen diğer hastalıklar araştırılmalı (Depresyon, Anksiyete Hastalığı, Genel Öğrenme Bozukluğu, Kurallara Karşı Gelme Bozukluğu, Davranış Bozukluğu, Kişilik Bozukluğu görülmektedir.) Öğrenme, konuşma problemleri, agresiflik, dersi veortamı bozacak davranışlar, ince ve kaba motor bozukluklar, görsel bozukluklararaştırılmalı.
Subjektif Değerlendirmeler:
Conner’s Öğretmen ve aile skalası, Dr.Atilla Turgay’ın (A.B.D ve Kanada) DikkatEksikliği, Hiperaktivite, Dürtü Bozukluğu skalası, Dr.Amen’in Dikkat Eksikliği, Hiperaktivite,Dürtü Bozukluğu skalası, WISC-R (Wechsler çocuklar için zeka testi) merkezimizce en çok kullanılan skalalardır.
Ayrıca ailelerin ebeveynlik tarzlarını gösteren soru-cevap skalamız ilk görüşmedeverilmektedir.
Subjektif değerlendirmeler ayırıcı tanıda beklediğimiz kadar hassas olmadığı için A.B.D’de daha objektif yöntemler geliştirildi.
Objektif Yöntemler:
QEEG ile çocukların beyin dalgaları kaydedilip New York Üniversitesitarafından hazırlanan F.D.A (Amerikan Gıda İlaç Birliği) tarafından onaylı data bankasında işleme sokulup Dikkat Eksikliği Hiperaktivite veya ÖğrenmeBozukluğu tanısının yüzde 90-94 objektif olarak konulmasına yardımcı olur.
Amerikan Pediatrik Birliği, QEEG’nin tanı konulması için kullanımını tavsiyeetmektedir.
2. Bu yöntemlerden en çok kullanılanı ve merkezimizde de uyguladığımız T.O.V.A testi ve QEEG –Data Bankası yöntemidir. T.O.V.A testi görsel ve işitsel dikkati vealgılamayı bilgisayar ortamında matematiksel istatistiksel analiz yaparakölçmektedir. Beynin görsel ve işitsel dikkat merkezleri farklı yerlerdedir.
Beynin bu bölgeleri hakkında objektif bilgi vermektedir ayrıca yüzde 85 doğrulukoranıyla Dikkat Eksikliği Hiperaktivite tanısı koymaya yardımcı bir testtir.
Bunların dışında kanında yüksek oranda demir var mı, TSH bakılıp troidproblemleri var mı araştırılmalı; gerekirse CT scan veya MRI çekilmelidir. İdrardaağır metal testi ile ağır metal zehirlenmesi araştırılır.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun beynin rahatsızlığı olduğunu birkez daha ispatlayan Dr.Amen’in A.B.D.’de 10 yıldan fazla bir zaman yaptığıSPECT çalışmaları, istirahat halindeyken bu çocukların beyinlerininmetabolizmasının normale döndüğünü, dikkatlerini, konsantrasyonlarınıyönlendirmeye çalıştıkları zaman prefrontal kortekslerinde metabolizmanınazaldığını ve kan giden bölgenin kanlanmasının az olduğunu tespit etmiştir.
Tedavi Yöntemi Bir Çeşit midir? Birden fazla Yöntemin Aynı Anda Kullanılması Başarıyı Arttırır mı?
Tedavide birden fazla yöntemin kullanılması başarının artmasını sağlamaktadır.
Çocuğun eğitimi,
Çocuğun “Dur Düşün Eyleme Geç” davranış modelini uygulamasını öğrenmesi,
Aile ve ailenin ebeveynlik tarzını değiştirmesi,
Çocuğun beslenmesinin düzenlenmesi,
Okuldaki öğretmen ve rehberlik öğretmenleri ile iletişim kurulması ve onların eğitilmesi,
Gerekirse özel eğitim uzmanından destek almak,
Neurofeedback ve gerekirse ilaç (neurofeedback tedavisinin ilk 20 seansındakullandırılabilir) yöntemlerinin beraber kullanılması DEHB’nun yüzde 80-90 başarıylatedavi edilmesini sağlamaktadır. Bu bir takım işidir.
1937’den beri en çok kullanılan yöntem, amfetamin grubu bir ilaç olan Ritalin’dir. Dr.Amen’in çalışmasına göre Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun her tipindefayda gösteren ilaçlar şunlardır. İlaçların başarı oranı yüzde 65-71 civarındadır veilaçların yan etkilerinin de olabileceği konusunu aklımızdan çıkarmamalıyız. Bazı ilaçlarzamanla etkinliğini kaybetmektedir. İlaçlar en az 2-5 sene kullanılması tavsiye ediliyor.
Klasik Tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : Adderall, L-Tyrosine, Ritalin, Dexedrin
Dikkatini veremeyen tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : L-Tyrosine, Adderall
Çok fazla odaklanabilen tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : Ritalin, Risperdal, Prozac, Effexor
Temporal Lob tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : Desipramin, Ritalin, Carbatrol, Cylert, Depakote, Adderall, Neurontin, Tegretol
Limbik tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : Prozac, Lustral, L-Tyrosine, DL-Phenylalanine, Adderall, Wellbutrin Ateş tipi tedavisinde kullanılan ilaçlar : Risperdal, Zyprexa, Depakote, Adderall, Neurontin, Effexor
İlaçsız Tedavi İsteyen Aileler İçin ve İlaç Çalışmıyorsa Neurofeedback Tedavisi
50 yıldan fazla bir süredir Üniversite ve NASA laboratuvarlarında yapılan araştırmalarsonrasında ilaç kullanmak istemeyen ailelerin çocukları için en başarılı beyin eğitimyöntemi olarak kabul edilen Neurofeedback yöntemine başlanmıştır.
Neurofeedback son yıllarda A.B.D.’de yüzlerce psikiyatrist, psikolog ve danışmanlarınmerkezlerinde , Üniversitelerde ve hatta NASA ’daki araştırmalarda başarı ilekullanılmaktadır.
30 senedir Prof. Dr. Joel Lubar ve arkadaşlarının Tennessee Üniversitesindekiaraştırmaları Neurofeedback tedavisinin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğundayüzde 85-95 oranında başarılı olduğunu göstermiştir.
QEEG’de çıkan anormal beyin dalgalarını sağlıklı beyin dalgaları ile değiştirme tekniğiolan Neurofeedback tedavisini başarı ile Türkiye'de ilk uygulayan merkeziz.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite ve dürtüsellik olan çocukların beyinlerinde oldukça yoğuntheta dalgaları görülmektedir. Theta dikkati, konsantrasyonu bozan hayal kurduran birdalgadır.
Beta ve smr dalgaları ise dikkat konsantrasyon dalgalarıdır ki bu çocukların beyinlerindeaz miktarda bulunmaktadır.
Bizim amacımız istenmeyen beyin dalgalarını (delta –theta) azaltıp istenen dalgalarını(beta-smr) kalıcı şekilde arttırmak ve tedavi bittikten sonra da bozukluğun gerigelmemesidir.
Halbuki ilaçlar kullanıldığı süre içinde hiperaktivite, dürtüsellik ve kısmen dikkatproblemlerine çözüm olmaktadır.
A.B.D’de yapılan bazı kontrollü çalışmalarda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite olançocuklarda IQ zeka skorunun neurofeedback tedavisinin sonunda ortalama 10 skor arttığıbulunmuş hatta iki geniş araştırmada IQ skorunun 19-23 puan arttığı görülmüştür.
Uzmanlar düzenli neurofeedback seansları ile istenilen beyin dalgalarının arttırılmasıyöntemiyle beyin hücreleri üzerindeki bağlantıların güçlendiğini ve kan akışınınhızlandığını görmüşlerdir.
Dikkat Eksikliğinde Neurofeedback Tedavisinin Bilimsel Kanıtı:
Neurofeedback tedavisinin DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivitede Bozukluğu)’nda Meta analiz çalışmaları ile 2014 yılında 2 ayrı Meta analiz, en üst düzeyde istatistiksel olarak anlamlı bulunduğunu gösterdi. DEHB’da hatta ilk sıra tedavi yöntemi olarak uygun olduğunuistatistiksel olarak belirtir birçok yeni bilimsel yayınlar çıkmıştır.
DEHB tedavisinde etkinin ispatı Seviye 5: Etkili ve Özgül (Araştırmanın sonuçlarının istatistiksel olarak plasebo tedaviden, ilaçtan ve en azından iki bağımsız araştırma sonucundaaynı değerde olan bir başka tedaviden de üstün çıkması durumudur) olarak bulunduğunugösteren Meta-analiz çalışması bugüne kadar yapılan 15 çalışma ve 1194 hastayı kapsamaktadır.
Hodgson ve arkadaşları (2012) yaptıkları Meta analiz yayınında Neurofeedback yöntemininDEHB tedavisinde Davranış Değiştirme (Behavior modification), birden fazla psikososyalyöntem (Multimodal psychosocial), çalışma belleği eğitimi (working memory training), okuliçerikli eğitim (school based training), ve kendi hareketlerini kontrol etme (self monitoring)’ den istatistiksel olarak iki katı daha etkili olduğunu kanıtladılar.
Micoulaud Franchi ve arkadaşlarının 32 Mate analiz yayını, 5 kontrollü çalışmada 263 DEHB hastasında Neurofeedback tedavisinin kontrol gruba göre anlamlı olarak Dikkati arttırdığını gösterdi.
Neurofeedback tedavisinin amfetamin grubu ilaçla karşılaştırmasında Dikkat EksikliğiHiperaktivite Bozukluğun’da ilaç kadar etkili olduğunu gösteren 11 kontrollü çalışma bulunmaktadır.
Neurofeedback tedavisi sonrası IQ artışını gösteren hakemli dergilerde yayınlanmış 10 Kontrollü çalışma bulunmaktadır.
Haber
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite için Biofeedback Tedavisi
Biofeedback, Dikkat ve Hiperaktif Davranışlar için “ Seviye 1 – En iyi destek” alan müdahale seviyesine yükseldi!
Amerikan Çocuk Akademisi'nin "Çocuk ve Ergen Kanıta Dayalı Psikososyal Müdahaleler" altında Biofeedback'i Dikkat ve Hiperaktif Davranışlar için Seviye 2 - İyi Destek'ten, Seviye - 1 En İyi Destek seviyesine yükseltmiştir. İlaç ve Davranış terapisinin birlikte kullanılması ile Biofeedback aynı etki seviyesine tek başına ulaştığını görmekteyiz.
İlaçsız tedavi yöntemi Biofeedback, şimdi Dikkat ve Hiperaktif Davranışlar için “ Seviye 1 – En iyi destek” alan müdahaledir.
PractiseWise şirketi, Amerikan Çocuk Akademisinin “Çocuk ve Ergen Kanıta Dayalı Psikososyal Müdahaleler” altında Biofeedback’in Dikkat ve Hiperaktif Davranışlar için “Seviye 1- En İyi Destek” seviyesine yükseltildiğini duyurdu.
Beauregard, M., & Levesque, J. (2006). Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychology and Biofeedback, 31, 3–20.
Gevensleben, H., Holl, B., Albrecht, B., Vogel, C., Schlamp, D., et al. (2009). Is neurofeedback an efficacious treatment for ADHD?: A randomized controlled clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 780–789.
Levesque, J., Beauregard, M., & Mensour, B. (2006). Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention deficit/hyperactivity disorder: A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters, 394, 216–221.
Omizo, M. M., & Michael, W. B. (1982). Biofeedback-induced relaxation training and impulsivity, attention to task, and locus of control among hyperactive boys. Journal of Learning Disabilities, 15, 414–416.
Rivera, E., & Omizo, M. M. (1980). The effects of relaxation and biofeedback on attention to task and impulsivity among male hyperactive children. The Exceptional Child, 27, 41–51.